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公益社団法人 国民健康保険中央会

審査情報提供事例について(医科)

 審査支払機関における診療(調剤)報酬に関する審査は、国民健康保険法及び各法、療担規則及び薬担規則並びに療担基準、診療(調剤)報酬点数表並びに関係諸通知等を踏まえ各審査委員会の医学的見解に基づいて行われています。
 他方、高度多様化する診療内容について的確、かつ、迅速な審査を求められており、各審査委員会から自らの審査の参考とするため、他の審査委員会の審査状況について知りたいとの要望のある事例について、平成17年度より全国調査を実施し、各審査委員会及び国保連合会間で情報の共有をしてまいりました。
 今般、審査の公平・公正性に対する関係方面からの信頼を確保するため、審査上の一般的な取扱いについて、「審査情報提供事例」として広く関係者に情報提供することといたしました。
 今後、全国国保診療報酬審査委員会会長連絡協議会等で協議を重ね提供事例を逐次拡充させることとしております。
 なお、療担規則等に照らして、それぞれの診療行為の必要性、妥当性などに係る医学的判断に基づいた審査が行われることを前提としていますので、本提供事例に示されている方向性がすべての個別事例に係る審査において、画一的あるいは一律的に適用されるものでないことにご留意願います。

 

平成23年3月

 

審査情報提供事例

全ての審査情報提供事例を以下よりダウンロードできます。

 

一括ダウンロード[PDF文書/14.3MB]

 

令和3年3月10日修正掲載令和2年9月30日新規掲載令和2年7月10日以前掲載

診療項目別の審査情報提供事例

診療項目別の審査情報提供事例を以下のページよりダウンロードできます。

 

入院料等医学管理等検査画像診断投薬注射精神科専門療法処置手術麻酔病理診断その他

入院料等

入院料等の審査情報提供事例を以下より一括ダウンロードできます。

各事例のみ必要な場合は一覧表よりダウンロードができます。

 

入院料等一括ダウンロード[PDF文書/348KB]

項番 タイトル 事例内容 掲載日
A-1 救急医療管理加算1(虫垂切除術(虫垂周囲膿瘍を伴わないもの)) 原則として、入院当日に虫垂切除術(虫垂周囲膿瘍を伴わないもの)を実施した患者に対して、救急医療管理加算1の算定は認められる。

令和2年7月10日

医学管理等

医学管理等の審査情報提供事例を以下より一括ダウンロードできます。

各事例のみ必要な場合は一覧表よりダウンロードができます。

 

医学管理等一括ダウンロード[PDF文書/925KB]

項番

タイトル

事例内容 掲載日
B-3 生活習慣病管理料 原則として、境界型糖尿病、耐糖能異常に対し生活習慣病管理料の算定は認められない。

平成25年2月14日

B-2 特定疾患療養管理料 原則として、境界型糖尿病、耐糖能異常に対し特定疾患療養管理料の算定は認められない。

平成25年2月14日

B-1 慢性疼痛疾患管理料 原則として、単なる下肢痛に対しB001の17 慢性疼痛疾患管理料の算定は認められない。

平成24年2月14日

 検査

検査の審査情報提供事例を以下より一括ダウンロードできます。

各事例のみ必要な場合は一覧表よりダウンロードができます。

 

検査一括ダウンロード[PDF文書/9.29MB]

項番

タイトル 事例内容 掲載日
D-78 HCV抗体(入院時) 原則として、入院時前の検査としてHCV抗体は認められる。 令和2年9月30日
D-77 梅毒(手術前) 原則として、手術前の検査として梅毒定性(D012-1)、梅毒トレポネーマ抗体定性(D012-4)の算定は認められる。 令和2年9月30日
D-76 HBs抗原(手術時) 原則として、手術前検査としてD013の1 HBs抗原定性・半定量又はD013の3 HBs抗原の算定は認められる。 令和2年9月30日
D-75 HBs抗原(入院時) 原則として、入院時の検査としてD013の1 HBs抗原定性・半定量又はD013の3 HBs抗原の算定は認められる。 令和2年9月30日

D-74

糖尿病確定診断後の患者に対する連月のインスリン(IRI)の算定について

糖尿病確定診断後の患者に対するインスリン(IRI)の連月の算定は、原則として認めない。ただし、症状詳記等から薬剤変更時、コントロール不良例、治療方針の評価及び決定等、連月の算定の必要性が医学的に判断できる場合は認める。

令和2年7月10日

D-73

HBs抗原B(B型肝炎の経過観察)

原則として、「B型肝炎」の抗ウイルス療法、肝庇護療法及び免疫療法の治療をしている経過観察において、区分番号「D013」肝炎ウイルス関連検査の「3」のHBs抗原を測定し算定することは認められる。

令和2年7月10日

D-72

HBs抗原A(手術前及び観血的検査前)

原則として、手術前及び観血的検査前において、スクリーニングを目的として実施した区分番号「D013」肝炎ウイルス関連検査の「3」のHBs抗原の算定は認められる。

令和2年7月10日

D-71

HBs抗原@(B型肝炎疑い)

原則として、健診等の結果、血液検査の結果及び症状等から、「B型肝炎の疑い」病名がある場合において、スクリーニングを目的として実施した、区分番号「D013」肝炎ウイルス関連検査の「3」のHBs抗原の算定は認められる。

令和2年7月10日

D-70

抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体(MPO−ANCA)(ANCA関連血管炎)

原則として、ANCA関連血管炎(疑いを含む)に対して、抗好中球細胞質ミエロペルオキシターゼ抗体(MPO−ANCA)は認められる。

令和2年7月10日

D-69

アルブミン定量(尿)(糖尿病性早期腎症)

糖尿病性早期腎症(第1期又は第2期の記載がないもの。)に対してのアルブミン定量(尿)の算定を認める。

令和2年7月10日

D-68

終夜睡眠ポリグラフィー(慢性心不全)

原則として、在宅酸素療法指導管理料2のその他の場合について、在宅酸素療法指導管理料を慢性心不全で算定する場合で、睡眠時無呼吸症候群の病名がない場合、「終夜睡眠ポリグラフィー 1 携帯用装置を使用した場合」、「終夜睡眠ポリグラフィー 2 多点感圧センサーを有する睡眠評価装置を使用した場合」又は「終夜睡眠ポリグラフィー 3 1及び2以外の場合」は認められない。

令和2年7月10日

D-67

削除

 

 

D-66

心臓カテーテル法による諸検査(ペースメーカー移植術と同日)

原則として、ペースメーカー移植術と同日に行った心臓カテーテル法による諸検査(右心カテーテル)は認められる。

令和2年7月10日

D-65

ループスアンチコアグラント定性、ループスアンチコアグラント定量A(習慣流産)

原則として、「抗リン脂質抗体症候群」の病名がない場合であっても、「習慣流産」に対するループスアンチコアグラント定性、ループスアンチコアグラント定量は認められる。

令和2年7月10日

D-64

ループスアンチコアグラント定性、ループスアンチコアグラント定量@(膠原病疑い)

「抗リン脂質抗体症候群」の病名がない場合、「膠原病疑い」に対するループスアンチコアグラント定性、ループスアンチコアグラント定量は認められない。

令和2年7月10日

D-63

抗核抗体、抗DNA抗体定性、抗DNA抗体定量(疑い病名、「注記」がない場合)

原則として、「疑い病名」あるいは「注記」がない場合、抗てんかん剤に対する抗核抗体、抗DNA抗体定性、抗DNA抗体定量は認められない。

令和2年7月10日

D-62

α-フェトプロテインレクチン分画(AFP−L3%)(慢性肝炎)

原則として、初診月又は再診月に傷病名が「慢性肝炎」のみの場合、α-フェトプロテインレクチン分画(AFP‐L3%)は認められない。

令和2年7月10日

D-61

ヒアルロン酸C(原発性胆汁性肝硬変)

原則として、「慢性肝炎」の病名がない場合であっても、原発性胆汁性肝硬変に対するヒアルロン酸は認められる。

令和2年7月10日

D-60

ヒアルロン酸B(肝細胞癌)

原則として、「慢性肝炎」の病名がない場合、肝細胞癌に対するヒアルロン酸は認められない。

令和2年7月10日

D-59

ヒアルロン酸A(肝硬変)

原則として、肝硬変に対するヒアルロン酸は認められない。

令和2年7月10日

D-58

ヒアルロン酸@(肝機能障害、肝細胞癌疑い)

「慢性肝炎」の病名がない場合、「肝機能障害」又は「肝細胞癌疑い」に対するヒアルロン酸は認められない。

令和2年7月10日

D-57

プロトロンビン時間(PT)A(術前検査)

原則として、消化管内視鏡検査(ポリープ切除を実施しない場合)の術前検査として、プロトロンビン時間(PT)は認められる。

令和2年7月10日

D-56

呼吸心拍監視B(静脈麻酔による手術)

静脈麻酔による手術に伴う呼吸心拍監視は認められる。

令和2年7月10日

D-55

呼吸心拍監視A(脊椎麻酔による手術)

脊椎麻酔による手術に伴う呼吸心拍監視は認められる。

令和2年7月10日

D-54

呼吸心拍監視@(硬膜外麻酔による手術)

硬膜外麻酔による手術に伴う呼吸心拍監視は認められる。

令和2年7月10日

D-53

HIV−1抗体、HIV−1、2抗体定性、HIV−1、2抗体半定量、
HIV−1、2抗体定量、HIV−1、2抗原・抗体同時測定定性又はHIV−1、2抗原・抗体同時測定定量A(内視鏡検査)

内視鏡検査時の検査として、HIV−1抗体、HIV−1、2抗体定性、HIV−1、2抗体半定量、HIV−1、2抗体定量、HIV−1、2抗原・抗体同時測定定性又はHIV−1、2抗原・抗体同時測定定量は認められない。

令和2年7月10日

D-52

HIV−1抗体、HIV−1、2抗体定性、HIV−1、2抗体半定量、
HIV−1、2抗体定量、HIV−1、2抗原・抗体同時測定定性又はHIV−1、2抗原・抗体同時測定定量@ (入院時)

入院時の検査として、HIV−1抗体、HIV−1、2抗体定性、HIV−1、2抗体半定量、HIV−1、2抗体定量、HIV−1、2抗原・抗体同時測定定性又はHIV−1、2抗原・抗体同時測定定量は認められない。

令和2年7月10日

D-51

パルスドプラ法加算C(精索、精巣捻転症)

精索及び精巣捻転症に対して超音波検査(断層撮影法)を施行する場合にパルスドプラ法加算は認められる。

令和2年7月10日

D-50

パルスドプラ法加算B(精索静脈瘤)

原則として、精索静脈瘤に対して超音波検査(断層撮影法)を施行する場合にパルスドプラ法加算は認められる。

令和2年7月10日

D-49

パルスドプラ法加算A(尿管腫瘍)

原則として、尿管腫瘍に対して超音波検査(断層撮影法)を施行する場合にパルスドプラ法加算は認められない。

令和2年7月10日

D-48

パルスドプラ法加算@(腎悪性腫瘍)

原則として、腎悪性腫瘍に対して超音波検査(断層撮影法)を施行する場合にパルスドプラ法加算は認められる。

令和2年7月10日

D-47

血清補体価(CH50) (膠原病の疑い)

原則として、初診時に「膠原病の疑い」の病名に対する血清補体価(CH50)は認められる。

令和2年7月10日

D-46

C-ペプチド(CPR)(糖尿病確定後の患者)

原則として、糖尿病確定後の患者に対して、C−ペプチド(CPR)は認められる。

令和2年7月10日

D-45

インスリン(IRI)(糖尿病確定後の患者)

原則として、糖尿病確定後の患者に対して、インスリン(IRI)は認められる。

令和2年7月10日

D-44

HCV抗体定性・定量B(内視鏡検査)

原則として、内視鏡検査時におけるHCV抗体定性・定量は認められる。

令和2年7月10日

D-43

HBs抗原定性・半定量B(内視鏡検査)

原則として、内視鏡検査時におけるHBs抗原定性・半定量は認められる。

令和2年7月10日

D-42

梅毒血清反応(STS)定性B(内視鏡検査)

原則として、内視鏡検査時における梅毒血清反応(STS)定性は認められる。

令和2年7月10日

D-41

リポ蛋白分画とコレステロール分画(併施)

原則として、リポ蛋白分画とコレステロール分画の併施は認められない。

令和2年7月10日

D-40

血液ガス分析A(呼吸不全)

原則として、症状の安定している慢性期の呼吸不全においは、毎日複数回の血液ガス分析の実施は認められない。

令和2年7月10日

D-39

細菌顕微鏡検査(血液培養)

原則として、血液培養の際の検体での細菌顕微鏡検査は認められない。

令和2年7月10日

D-38

 HCV抗体定性・定量A(人工腎臓実施時)

人工腎臓実施時(初回)にHCV抗体定性・定量の算定は認められる。

令和2年7月10日

D-37

HBs抗原定性・半定量A(人工腎臓実施時)

人工腎臓実施時(初回)にHBs抗原定性・半定量の算定は認められる。

令和2年7月10日

D-36

梅毒血清反応(STS)定性A(人工腎臓実施時)

人工腎臓実施時(初回)に梅毒血清反応(STS)定性の算定は認められる。

令和2年7月10日

D-35

HCV抗体定性・定量@(心臓カテーテル法)

心臓カテーテル法による諸検査など観血的検査やPTCA施行前のHCV抗体定性・定量は認められる。

令和2年7月10日

D-34

HBs抗原定性・半定量@(心臓カテーテル法)

心臓カテーテル法による諸検査など観血的検査やPTCA施行前のHBs抗原定性・半定量は認められる。

令和2年7月10日

D-33

梅毒血清反応(STS)定性@(心臓カテーテル法)

心臓カテーテル法による諸検査など観血的検査やPTCA施行前の梅毒血清反応(STS)定性は認められる。

令和2年7月10日

D-32

T3、FT3、T4、FT4(併施)

原則として、T3とFT3、T4とFT4の併施は認められない。
T3およびT4、あるいはFT3およびFT4の組み合わせによる併施は認められる。

令和2年7月10日

D-31

血液ガス分析@(呼吸不全)

急性期の呼吸不全の場合、毎日複数回の血液ガス分析の算定は認められる。

令和2年7月10日

D-30

活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)(心臓カテーテル法)

心臓カテーテル法による諸検査施行前の活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)は認められる。

令和2年7月10日

D-29

プロトロンビン時間(PT)@(心臓カテーテル法)

心臓カテーテル法による諸検査施行前のプロトロンビン時間(PT)は認められる。

令和2年7月10日

D-28

出血時間(心臓カテーテル法)

心臓カテーテル法による諸検査施行前の出血時間は認められる。

令和2年7月10日

D-27

HbA1cA(肝臓疾患)

原則として、糖尿病若しくは糖尿病疑いの明示がなく、肝臓疾患のみの場合のHbA1c検査は認められない。

令和2年7月10日

D-26

HbA1c@(膵臓疾患)

原則として、糖尿病若しくは糖尿病疑いの明示がなく、膵臓疾患のみの場合のHbA1c検査は認められない。

令和2年7月10日

D-25

赤血球沈降速度(ESR)(高血圧症)

初診時以外で、「高血圧症」のみの病名に対する赤血球沈降速度(ESR)の算定は認められない。

令和2年7月10日

D-24

赤血球沈降速度(ESR)とC反応性蛋白(CRP)(併施)

原則として、同一検体での赤血球沈降速度(ESR)とC反応性蛋白(CRP)の併施算定は認められる。

令和2年7月10日

D-23

輸血 B

血小板製剤のみの輸血に対し、不規則抗体検査は認められない。

平成29年2月15日

令和3年3月10日【修正】

D-22

輸血 A

血小板製剤のみの輸血に対し、間接クームス検査は認められない。

平成29年2月15日

令和3年3月10日【修正】

D-21

輸血 @

血小板製剤のみの輸血に対し、血液交叉試験の算定は認められない。

平成29年2月15日

令和3年3月10日【修正】

D-20

内視鏡検査

原則として肛門鏡検査時における超音波内視鏡検査実施加算は痔核に対しては認められない。

平成29年2月15日

D-19

超音波検査

原則として、単なる挫傷に対する局所診断を目的とした超音波検査は認められない。

平成27年2月13日

令和3年3月10日【修正】

D-18

鼻腔内MRSA検査

原則として、入院時検査の鼻腔内MRSA検査(細菌培養同定検査)の算定は認められない。

平成25年2月14日

D-17

インフルエンザ関連検査

原則として、「インフルエンザ」又は「インフルエンザ疑い」以外でインフルエンザ関連検査の算定は認められない。

平成25年2月14日

D-16

パルスドプラ法加算(超音波検査(断層撮影法))A

原則として、乳癌が疑われる患者に対するスクリーニング検査として、超音波検査の断層撮影法におけるパルスドプラ法加算は認められない。

平成25年2月14日

D-15

呼吸心拍監視 C

原則として、下部消化管内視鏡検査時(鎮静目的の薬剤を使用していない場合)において呼吸心拍監視の算定要件を満たさない場合は、当該検査の算定は認められない。

平成24年2月14日

令和3年3月10日【修正】

D-14

心電図検査 C

原則として、下部消化管内視鏡検査時(鎮静目的の薬剤を使用していない場合)において心電図検査の算定要件を満たさない場合は、当該検査の算定は認められない。

平成24年2月14日

令和3年3月10日【修正】

D-13

経皮的動脈血酸素飽和度測定 C

原則として、下部消化管内視鏡検査時(鎮静目的の薬剤を使用していない場合)において経皮的動脈血酸素飽和度測定の算定要件を満たさない場合は、当該検査の算定は認められない。

平成24年2月14日

令和3年3月10日【修正】

D-12

呼吸心拍監視 B

原則として、下部消化管内視鏡検査時(鎮痛・鎮静目的の薬剤を使用している場合)において呼吸心拍監視の算定要件を満たさない場合は、当該検査の算定は認められない。

平成24年2月14日

D-11

心電図検査 B

原則として、下部消化管内視鏡検査時(鎮静目的の薬剤を使用している場合)において心電図検査の算定要件を満たさない場合は、当該検査の算定は認められない。

平成24年2月14日

令和3年3月10日【修正】

D-10

経皮的動脈血酸素飽和度測定 B

原則として、下部消化管内視鏡検査時(鎮痛・鎮静目的の薬剤を使用している場合)において経皮的動脈血酸素飽和度測定の算定要件を満たさない場合は、当該検査の算定は認められない。

平成24年2月14日

D-9

呼吸心拍監視 A

原則として、上部消化管内視鏡検査時(鎮静目的の薬剤を使用していない場合)において呼吸心拍監視の算定要件を満たさない場合は、当該検査の算定は認められない。

平成24年2月14日

令和3年3月10日【修正】

D-8

心電図検査 A

原則として、上部消化管内視鏡検査時(鎮静目的の薬剤を使用していない場合)において心電図検査の算定要件を満たさない場合は、当該検査の算定は認められない。

平成24年2月14日

令和3年3月10日【修正】

D-7

経皮的動脈血酸素飽和度測定 A

原則として、上部消化管内視鏡検査時(鎮静目的の薬剤を使用していない場合)において経皮的動脈血酸素飽和度測定の算定要件を満たさない場合は、当該検査の算定は認められない。

平成24年2月14日

令和3年3月10日【修正】

D-6

呼吸心拍監視 @

原則として、上部消化管内視鏡検査時(鎮痛・鎮静目的の薬剤を使用している場合)において呼吸心拍監視の算定要件を満たさない場合は、当該検査の算定は認められない。

平成24年2月14日

D-5

心電図検査 @

原則として、上部消化管内視鏡検査時(鎮静目的の薬剤を使用している場合)において心電図検査の算定要件を満たさない場合は、当該検査の算定は認められない。

平成24年2月14日

令和3年3月10日【修正】

D-4

経皮的動脈血酸素飽和度測定 @

原則として、上部消化管内視鏡検査時(鎮痛・鎮静目的の薬剤を使用している場合)において経皮的動脈血酸素飽和度測定の算定要件を満たさない場合は、当該検査の算定は認められない。

平成24年2月14日

D-3

パルスドプラ法加算(超音波検査(断層撮影法))@

原則として、肝癌(疑い含む)に対する超音波検査(断層撮影法)を施行する場合、パルスドプラ法加算の算定は認められる。

平成24年2月14日

D-2

フェリチン

原則として、鉄欠乏性貧血の疑い病名に対するD007の26フェリチン半定量又はフェリチン定量の算定は認められる。

平成24年2月14日

令和3年3月10日【修正】

D-1

HBs抗原

原則として、内視鏡時におけるHBs抗原の算定は認められる。

平成24年2月14日

画像診断

画像診断の審査情報提供事例を以下より一括ダウンロードできます。

各事例のみ必要な場合は一覧表よりダウンロードができます。

 

画像診断一括ダウンロード[PDF文書/1.56MB]

項番 タイトル 事例内容 掲載日

E-13

シングルホトンエミッションコンピューター断層撮影(診断確定前のアルツハイマー病)

原則として、アルツハイマー病の確定診断を目的として実施したシングルホトンエミッションコンピューター断層撮影(同一のラジオアイソトープを用いた一連の検査につき)の算定は認められる。

令和2年7月10日

E-12

MSCT(マルチスライスCT)(虚血性心疾患)

原則として、心房細動などの頻脈性不整脈を合併していない場合の虚血性心疾患に対して造影剤を使用する場合のMSCT(マルチスライスCT)は認められる。

令和2年7月10日

E-11

透視診断G(膵胆管造影)

膵胆管造影撮影時の透視診断は認められない。

令和2年7月10日

E-10

透視診断F(胆のう造影)

原則として、胆のう造影撮影時の透視診断は認められない。

令和2年7月10日

E-9

透視診断E(関節造影)

原則として、関節造影撮影時の透視診断は認められない。

令和2年7月10日

E-8

画像診断A(仙骨・尾骨)

画像診断における仙骨と尾骨は、同一の部位の取扱いとする。

令和2年7月10日

E-7

透視診断D(子宮卵管造影)

子宮卵管造影撮影時の透視診断は認められない。

令和2年7月10日

E-6

透視診断C(血管造影)

血管造影撮影時の透視診断は認められない。

令和2年7月10日

E-5

透視診断B(膀胱造影)

膀胱造影撮影時の透視診断については認められない。

令和2年7月10日

E-4

透視診断A(尿管造影)

尿管造影撮影時の透視診断については認められない。

令和2年7月10日

E-3

透視診断@(腎盂造影)

腎孟造影撮影時の透視診断については認められない。

令和2年7月10日

E-2

画像診断@(腎・尿管)

画像診断における腎と尿管は、同一の部位の取扱いとする。

令和2年7月10日

E-1

画像診断

原則として、慢性関節リウマチの病名で膝関節、足関節、手関節など左右の関節にそれぞれレントゲン撮影を実施した場合、左右患側であれば別々に算定することは認められる。

平成26年2月12日

投薬 

投薬の審査情報提供事例を以下より一括ダウンロードできます。

各事例のみ必要な場合は一覧表よりダウンロードができます。

 

投薬一括ダウンロード[PDF文書/489KB]

項番 タイトル 事例内容 掲載日
F-20 モサプリドクエン酸塩の効能・効果である慢性胃炎に伴う症状の改善に対する特定疾患処方管理加算2の算定について モサプリドクエン酸塩(商品名:ガスモチン錠等)の効能・効果である慢性胃炎に伴う症状の改善に対する特定疾患処方管理加算2の算定は認められる。 令和2年9月30日

F-19

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)腸炎、偽膜性大腸炎及び造血幹細胞移植(骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植)時の消化管内殺菌以外に対する塩酸バンコマイシン散(バンコマイシン塩酸塩散)の投与について

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)腸炎、偽膜性大腸炎及び造血幹細胞移植(骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植)時の消化管内殺菌以外に対する塩酸バンコマイシン散(バンコマイシン塩酸塩散)の投与は、原則として認めない。

令和2年7月10日

F-18

一連の禁煙治療中(12 週間)におけるチャンピックス錠の算定について

一連の禁煙治療中(12 週間)におけるチャンピックス錠の算定については、B001-3-2 の「3」ニコチン依存症管理料(5 回目)を算定済であっても、用法・用量のとおり12 週間まで認める。

令和2年7月10日

F-17

H2ブロッカー(ガスター錠等)とプロトンポンプ・インヒビター(PPI)(オメプラール錠等)の併用投与について

H2ブロッカー(ガスター錠等)とプロトンポンプ・インヒビター(PPI)(オメプラール錠等)との併用投与は、原則として認めない。

令和2年7月10日

F-16

心室性期外収縮に対するノイキノン錠の投与について

基礎疾患を伴わない心室性期外収縮に対するノイキノン錠の投与は、原則として認めない。

令和2年7月10日

F-15

慢性気管支炎に対するセルテクト錠の投与について

慢性気管支炎に対するセルテクト錠の投与は、原則として認めない。

令和2年7月10日

F-14

単なるアレルギー性鼻炎に対するインタール点眼液の投与について

単なるアレルギー性鼻炎に対するインタール点眼液の投与は、原則として認めない。

令和2年7月10日

F-13

単なる動脈硬化症に対するペリシット錠の投与について

単なる動脈硬化症に対するペリシット錠の投与は、原則として認めない。

令和2年7月10日

F-12

潰瘍性大腸炎に対するペンタサ錠とペンタサ注腸の併用投与について

潰瘍性大腸炎に対するペンタサ錠とペンタサ注腸の併用投与は、原則として認める。

令和2年7月10日

F-11

除菌前の感染診断の請求がないヘリコバクター・ピロリ除菌療法について、内視鏡検査による胃炎の診断及びヘリコバクター・ピロリの感染診断(陽性)が、他医療機関(検診も含む)で実施された場合の取扱いについて

ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎において、除菌前の感染診断の請求がないヘリコバクター・ピロリ除菌療法については、内視鏡検査による胃炎の診断及びヘリコバクター・ピロリの感染診断(陽性)が、他医療機関(検診も含む)で実施された場合、病名及び症状詳記等にその旨の記載があれば、原則として認める。
なお、内視鏡検査又は造影検査において確定診断がなされた胃潰瘍又は十二指腸潰瘍についても同様に取扱う。

令和2年7月10日

F-10

アルツハイマー型認知症の病名と脳血管障害(脳梗塞後遺症、多発性脳梗塞等) の病名とが併存している場合におけるアリセプト内服薬(錠・ドライシロップ・ゼリー等)の投与について

アルツハイマー型認知症の病名と脳血管障害(脳梗塞後遺症、多発性脳梗塞等)の病名とが併存している場合におけるアリセプト内服薬の投与は、原則として認める。

令和2年7月10日

F-9

入院患者に対して、該当する傷病名の記載のない眼科用薬の算定について

入院患者に対して、薬効・薬理から有効性があると判断される傷病名又は症状詳記等の記載のない眼科用薬は原則として認めない。

令和2年7月10日

F-8

入院患者に対して、該当する傷病名の記載のない外皮用薬の算定について

入院患者に対して、薬効・薬理から有効性があると判断される傷病名又は症状詳記等の記載のない外皮用薬は原則として認めない。

令和2年7月10日

F-7 抗生物質 投与期間14日以内(増減ありの記載のないもの)と規定されている抗生物質について、原則として14日を超えての投与は認められない。

平成25年2月14日

令和3年3月10日【修正】

F-6 フオイパン錠 原則として、逆流性食道炎の傷病名のみでフオイパン錠の投与は認められない。

平成25年2月14日

令和3年3月10日【修正】

F-5 キネダック錠 原則として、「糖尿病」の傷病名のみでキネダック錠の投与は認められない。 平成25年2月14日
F-4 過活動膀胱治療剤A 原則として、「神経因性膀胱」に対して過活動膀胱治療剤(ベシケア錠等)の投与は認められない。 平成25年2月14日
F-3 過活動膀胱治療剤@ 原則として、「過活動膀胱の記載がない単なる頻尿等」に対して過活動膀胱治療剤(ベシケア錠等)の投与は認められない。 平成25年2月14日
F-2 脂質異常症、高脂血症、高コレステロール血症等 原則として医薬品の適応を審査する上で、脂質異常症、高脂血症、高コレステロール血症等は同等として取扱うことは妥当である。 平成24年2月14日
F-1 副腎皮質ホルモン剤と免疫抑制剤の併用 原則として、副腎皮質ホルモン剤が使われている疾患のうち、副腎皮質ホルモンに抵抗性のある症例に対して免疫抑制剤の併用は認められる。 平成23年3月15日

注射 

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注射一括ダウンロード[PDF文書/255KB]

項番 タイトル 事例内容 掲載日

G-4

急性肝炎、慢性肝炎、肝硬変に対するグルカゴンGノボ注射用1mg(溶解液付)とヒューマリンR注カート300 単位の併用投与(GI療法)について

急性肝炎、慢性肝炎、肝硬変に対するグルカゴンGノボ注射用1mg(溶解液付)とヒューマリンR注カート300 単位の併用投与(GI療法)は、原則として認めない。

令和2年7月10日

G-3

播種性血管内凝固症候群(DIC)の患者に対する脂肪乳剤のイントラリポス輸液の投与について

播種性血管内凝固症候群(DIC)の患者に対する脂肪乳剤のイントラリポス輸液の投与は、原則として認めない。

令和2年7月10日

G-2

急性肝炎重症型又は肺高血圧症に対するプロスタンディン点滴静注用500μgの投与について

外科手術時ではない、「急性肝炎重症型」又は「肺高血圧症」に対する、プロスタンディン点滴静注用500μg の投与は、原則として認めない。

令和2年7月10日

G-1

淋菌感染症の治療における第一選択薬として、セフトリアキソンナトリウム(ロセフィン)又はスペクチノマイシン塩酸塩水和物(トロビシン)の注射薬の投与について

淋菌感染症の治療における第一選択薬として、セフトリアキソンナトリウム(ロセフィン)又はスペクチノマイシン塩酸塩水和物(トロビシン)の注射薬の投与は、原則として認める。

令和2年7月10日

精神科専門療法

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精神科専門療法一括ダウンロード[PDF文書/245KB]

項番 タイトル 事例内容 掲載日

I-1

I002 通院・在宅精神療法の取扱いについて

I002 通院・在宅精神療法の週2 回の算定について、レセプトに「退院日」の記載がない場合は、退院後4 週間を超える期間に行われたものとして、週1 回のみの算定とする。

令和2年7月10日

 処置

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処置一括ダウンロード[PDF文書/908KB]

項番 タイトル 事例内容 掲載日
J-9 酸素量(酸素吸入、人工呼吸、L008「注3」酸素加算に使用する場合) 原則として、J024酸素吸入、J045人工呼吸又はL008マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔(「注3」酸素加算)に使用する酸素量は、1日最大14,400Lとする。 令和2年9月30日

J-8

単なる浣腸又は坐薬挿入時のキシロカインゼリーの使用について

単なる浣腸又は坐薬挿入時のキシロカインゼリー2%の使用は、原則として認めない。

令和2年7月10日

J-7

J097 鼻処置とJ105 副鼻腔洗浄又は吸引の併算定の取扱いについて

副鼻腔洗浄に伴う単なる鼻処置以外の鼻処置を必要とする副鼻腔炎以外の傷病名または症状詳記の記載がなく、J097 鼻処置とJ105 副鼻腔洗浄又は吸引が併せて算定されている場合、医学的に単なる鼻処置以外の鼻処置と判断できない場合のJ097 鼻処置の算定は、原則として認めない。

令和2年7月10日

J-6

消炎鎮痛等処置とトリガーポイント注射(併施)

消炎鎮痛等処置とトリガーポイント注射の併施は認められる。

令和2年7月10日

J-5

介達牽引(腰痛症)

原則として、腰痛症に対しての介達牽引は認められる。

令和2年7月10日

J-4

超音波ネブライザーA(喘息)

喘息に超音波ネブライザーの算定は認められる。

令和2年7月10日

J-3

超音波ネブライザー@(気管支炎)

気管支炎に超音波ネブライザーの算定は認められる。

令和2年7月10日

J-2

ネブライザーA(喘息)

原則として、喘息に対する喉頭及び喉頭下ネブライザーの算定は認められる。

令和2年7月10日

J-1

ネブライザー@(気管支炎)

原則として、気管支炎に対する喉頭及び喉頭下ネブライザーの算定は認められる。

令和2年7月10日

手術

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項番 タイトル 事例内容 掲載日
K-8 切創に対する皮膚欠損用創傷被覆材の算定について 切創に対する皮膚欠損用創傷被覆材の算定は、原則として認められない。 令和2年9月30日

K-7

同一側の橈骨骨折かつ尺骨骨折に対し、前腕骨の一方にK045 骨折経皮的鋼線刺入固定術を実施し、もう一方にK046 骨折観血的手術を実施した場合の取扱いについて

同一側の橈骨骨折かつ尺骨骨折に対し、前腕骨の一方にK045 骨折経皮的鋼線刺入固定術を実施し、もう一方にK046 骨折観血的手術を実施した場合、それぞれの所定点数の算定を認める。

令和2年7月10日

K-6

K204 涙嚢鼻腔吻合術又はK206 涙小管形成手術における涙液・涙道シリコンチューブの取扱いについて

K204 涙嚢鼻腔吻合術又はK206 涙小管形成手術に使用した涙液・涙道シリコンチューブについては、平成28 年3 月4 日付け保医発0304 第7 号「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」の(12)に「ブジー付チューブは、涙嚢鼻腔吻合術又は涙小管形成術に使用した場合は算定できない。」と記載されていることから、算定を認めない。

令和2年7月10日

K-5

K718 虫垂切除術の「2」虫垂周囲膿瘍を伴うものの取扱いについて

K718 虫垂切除術の「2」虫垂周囲膿瘍を伴うもの又はK718-2 腹腔鏡下虫垂切除術の「2」虫垂周囲膿瘍を伴うものについては、膿瘍を伴う旨の傷病名、コメント、生食等の洗浄液の使用又は排液ドレーン等がある場合は、「2」虫垂周囲膿瘍を伴うものの算定を認める。
上記以外で判断が困難な事例について、「2」虫垂周囲膿瘍を伴うものを算定している場合は、保険医療機関に症状詳記等を求めるか、「1」虫垂周囲膿瘍を伴わないものとするかについて、当該手術の治療経過等を含めて医学的に判断する。

令和2年7月10日

K-4

K022 組織拡張器による再建手術(一連につき)の取扱いについて

K022 組織拡張器による再建手術(一連につき)については、部位毎に組織拡張器の挿入が必要と判断できる場合は、各々の部位に対して算定を認める。

令和2年7月10日

K-3

血管内超音波プローブ(経皮的カテーテル心筋焼灼術(心房中隔穿刺又は心外膜アプローチを伴うもの))

原則として、経皮的カテーテル心筋焼灼術(K595「1」心房中隔穿刺又は心外膜アプローチを伴うもの)における心腔内超音波プローブ又は血管内超音波プローブ(標準・太径)について、いずれか一方の算定は認められる。

令和2年7月10日

K-2

骨移植術@(人工関節置換術(膝・股関節))

原則として、人工関節置換術(膝・股関節)において、腸骨等から採取した海綿骨を骨切り面にある嚢腫様の病変部に充填した場合、骨移植術は認められる。

令和2年7月10日

K-1

真皮縫合加算B(指)

指にあっては、真皮縫合加算は認められない。

令和2年7月10日

麻酔

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項番 タイトル 事例内容 掲載日
L-3

神経根ブロック(外来患者)

原則として、外来患者に対する、神経根ブロックの算定は認められる。

令和2年7月10日

L-2

星状神経節ブロック(アレルギー性鼻炎)

アレルギー性鼻炎に対し、星状神経節ブロックは認められない。

令和2年7月10日

L-1

仙骨部硬膜外ブロック(坐骨神経痛)

原則として、陳旧例であっても、しばしば再発、症状の増悪を繰り返す「坐骨神経痛」に対し、仙骨部硬膜外ブロックは認められる。

令和2年7月10日

病理診断

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項番 タイトル 事例内容 掲載日
N-3 乳癌の診断においてD410乳腺穿刺又は針生検(片側)「2 その他」により採取した検体を用いた場合のN000病理組織標本作製の算定について 乳癌の診断において、D410乳腺穿刺又は針生検(片側)「2」その他により採取した検体を用いた場合、N000病理組織標本作製の算定は原則として認められない。 令和2年9月30日

N-2

免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製A(ヘリコバクター・ピロリ)

原則として、病理組織標本作製のほかにヘリコバクター・ピロリ関連の検査を施行している場合、ヘリコバクター・ピロリの除菌判定のための免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製8のその他(1臓器につき)は認められない。

令和2年7月10日

N-1

免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製@(ヘリコバクター・ピロリ)

原則として、病理組織標本作製のみを施行している場合、ヘリコバクター・ピロリの除菌判定のための免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製8のその他(1臓器につき)は認められない。

令和2年7月10日

その他

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項番 タイトル 事例内容

掲載日

X-4

DPCレセプトにおけるアナペイン注2mg/mL の算定について

DPCにおいて、アナペイン注2mg/mL は「第11 部の麻酔、第3 節の薬剤料」として、その算定を原則として認める。

令和2年7月10日

X-3

DPCレセプトにおける退院時に処方した薬剤(残薬)の取扱いについて

DPCにおいて、入院中に使用していない量(残薬)を退院時に処方した場合については、当該薬剤(残薬)の算定を認める。

令和2年7月10日

X-2

特別食加算(食事療養費)B

原則として、「心不全」に対する特別食加算の算定は認められる。

平成27年2月13日

X-1

特別食加算(食事療養費)A

原則として、「肝機能障害」に対する特別食加算の算定は認められない。 

平成27年2月13日

令和3年3月10日【修正】

お問い合わせ

審査部
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電話:03-6273-3211