国民健康保険制度とは平成27年4月1日作成

国民健康保険(国保)のしくみ

 国民健康保険(国保)とは、病気やケガをした場合に安心して医療を受けることができるよう、加入者が普段から保険料(税)を納め医療費の負担を支えあう、助け合いの制度です。
 国保は、すべての人が何らかの医療保険に加入することとなっている我が国の「国民皆保険制度」の中核として、地域住民の医療の確保と健康の保持増進に大きく貢献しています。
 なお、国保は、市区町村や国保組合(保険者といいます)により、加入者(被保険者といいます)が納める保険料(税)によって運営されています。
 国保の保険料(税)収納が不足すると、十分な給付が行えなくなり、国保に加入している方の医療費負担が大きくなってしまいます。
 助け合いの制度である国保を守るためにも、必ず納期までに保険料(税)を納めるようにしましょう。


国保に加入する方

 会社の健康保険(健康保険組合・共済組合・船員保険など)に加入している方や、生活保護を受けている方以外は、国保に加入することになります。(以下をご参照ください。)

  •    ○自営業の方
  •    ○農業・漁業に従事している方
  •    ○パート、アルバイトなどで、職場の健康保険に加入していない方
  •    ○退職して職場の健康保険をやめた方
  •    ○3ヶ月を超える在留資格が決定された住所を有する外国籍の方

国保の届け出

 国保に加入したり、国保を脱退するときなどは、必ず14日以内にお住まいの市区町村の窓口に届け出をしてください。(国保組合の方は、国保組合の窓口に届け出てください。)

★国保に加入する届け出が遅れると・・・
 国保に加入しなければならないのに、その届け出が遅れると、保険料を遡って納めることになります。
 また、保険証がないため、その間の医療費はいったん全額自己負担となる場合があります。

★国保を脱退する届け出が遅れると・・・
 国保の資格がなくなったのに、国保を脱退する届け出が遅れると、誤って国保の保険証を使って病院にかかってしまうことがります。
 このように、国保の資格がないのに国保で病院にかかた場合、国保が支払った医療費を後で返していただくことになります。

★次のような場合、14日以内に手続きをしてください

持参するものについては、事前にお住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)にお問い合わせください。

こんなとき
国保に加入する 他の市区町村から転入してきたとき
子供が生まれたとき
生活保護を受けなくなったとき
職場の健康保検をやめたとき
職場の健康保険の被扶養者からはずれたとき
外国籍の方が加入するとき
国保を脱退する 他の市区町村へ転出するとき
国保の被保険者が死亡したとき
生活保護を受けるようになったとき
職場の健康保険にはいったとき
職場の健康保険の被扶養者になったとき
外国籍の方が脱退するとき
その他 住所・世帯主・氏名などが変わったとき
保険証をなくしたり、汚れるなどして使えなくなったとき

国保で受けられる給付

 国保に加入している方が病気やケガで病院にかかったり、出産や死亡があった場合には、治療等(療養の給付等)や現金の給付(療養費の支給)が受けられます。
 これを「保険給付」といいます。

@病院にかかるとき(療養の給付)

 病気やケガで病院等にかかるとき、窓口で保険証(国民健康保険被保険者証)を提示することにより、医療費の一部を負担する(一部負担金)だけで診療を受けることができます。
 一部負担金以外の医療費は、後で国保より医師に支払われます。

 なお、病院等の窓口で支払っていただく一部負担金の割合(自己負担割合)は、年齢や所得によって異なります。

年齢 自 己 負 担
 義務教育就学前 2割
 義務教育就学後〜70歳未満 3割
 70歳以上
 75歳未満
現役並み所得者以外で、昭和19年4月1日以前生まれの方 1割
現役並み所得者以外で、昭和19年4月2日以降生まれの方 2割
現役並み所得者の方 3割

 ※負担割合は、市区町村(または国保組合)によって異なる場合があります。
 ※70歳以上75歳未満の方で、保険証以外に高齢受給者証をお持ちの方は、高齢受給者証も保険証と一緒に病院の窓口に提出してください。
 ※75歳以上の方は、後期高齢者医療制度で医療を受けます。
  詳しくは各都道府県の後期高齢者医療広域連合にお問い合わせください。

A入院したときの食事代

 入院中の食事代については、診療や薬にかかる費用とは別に、一部を自己負担します。
 残りは国保が負担します。
 入院時の食事代の負担額は次のとおりです。

一般 (下記以外の人) 360円
一般 (下記以外の人) 90日以内の入院 210円
90日を超える入院 160円
低所得T 100円

 ※住民税非課税世帯・低所得U・低所得Tの方は、病院の窓口で「標準負担額減額認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要です。
  市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)にて申請してください。

Bいったん全額自己負担したとき(療養費の支給)

 次のような場合には、いったん全額自己負担となりますが、お住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)に申請をし、審査決定されれば、自己負担分を除いた金額が払い戻されます。

医療の内容 急病などやむをえない事情で、保険の取扱いをしていない病院で治療を受けたときや、保険証を持たずに治療をうけたとき
国保を扱っていない柔道整復師の施術代(骨折・捻挫・脱臼など)
★医師から指示された、はり・きゅう・あんま・マッサージ代
★治療用装具(コルセット、義足など)を購入したとき
★輸血のための生血代
海外渡航中に急病やケガで病院にかかったとき(海外療養費)

             ★の付いた項目は、医師が認めた場合に適用されます

C子どもが生まれたとき(出産育児一時金)

 国保に加入されている方が出産したときに、42万円(産科医療補償制度加入の病院で分娩した場合)が支給されます。
 支給を受ける方法として、市区町村等が直接病院に出産育児一時金を支払うことにより、国保の加入者の方は、出産費用から出産育児一時金を差し引いた金額を病院で支払えばよい「直接支払制度」が利用できます。
 なお、出産費用が出産育児一時金の金額未満で納まった場合や、直接支払制度を利用しない場合は、お住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)で申請をしてください。

 ※直接支払制度が利用できない病院などで、「受取代理制度」が利用できる場合があります。詳しくは病院にお尋ねください。

D亡くなられたとき(葬祭費)

 国保に加入されている方が亡くなった場合、葬儀を執り行った方に葬祭費が支給されます。
 金額等については、お住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)にご確認ください。

E移送されたとき(移送費)

 病気やケガなどで歩行が困難な方で、医師の指示により治療上必要であり、緊急でやむをえず別の病院に移送したときなどに、申請により審査決定した、移送に要した額が支給される場合があります。
 詳しくは、お住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)にご確認ください。

F交通事故にあったとき

 交通事故などの第三者の行為によりケガをした場合の治療費は、本来は加害者が負担すべきものですが、状況により保険証を使って診療を受けることができます。
 国保の保険証を使って治療をする場合は、必ずお住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)に届け出てください。

 ※示談により国保が使えなくなる場合がありますので、その前に必ずお住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)に連絡・届出をしてください。

G医療費が高額になったとき(高額療養費)

 1ヶ月の医療費の自己負担額が一定の額を超えた場合、申請して認められると、限度額を超えた分が高額療養費として後から支給されます。
 ただし、入院中の食事代や保険がきかない差額ベッド代、歯科の自由診療などは対象になりません。
 なお、限度額は、70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方で異なります。また、所得区分によっても異なります。
 詳しくは、お住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)にお尋ねください。

★70歳未満の方の場合

  •   ・70歳未満の方は、21,000円以上(1ヶ月)の自己負担額を算定の対象とします。
       同じ世帯で、同じ月内に、医療機関ごと(入院、外来、医科・歯科別)に21,000円以上の一部負担金の支払いが2回以上あったとき、それらの額を合算して、
       限度額を超えた分が支給されます。(世帯合算)
  •   ・過去12ヵ月以内に、同じ世帯で高額療養費の支払いが4回以上あった場合、4回目以降は「4回目以降」の限度額を超えた分が支給されます。

【70歳未満の方の限度額】
区 分 限 度 額 (3回目まで)  4回目以降の限度額
【多数該当】
旧ただし書所得(※)
901万円超
252,600円
※医療費が842,000円を超えた場合
252,600円+(医療費の総額−842,000円)×1%
140,100円
旧ただし書所得
600万円超〜901万円
以下
167,400円
※医療費が558,000円を超えた場合
167,400円+(医療費の総額−558,000円)×1%
93,000円
旧ただし書所得
210万円超〜600万円
以下
80,100円
※医療費が267,000円を超えた場合
80,100円+(医療費の総額−267,000円)×1%
44,400円
旧ただし書所得
210万円以下
57,600円 44,400円
市民税非課税世帯 35,400円 24,600円

            ※旧ただし書き所得とは、国民健康保険料(税)の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額等のことです。

★70歳以上75歳未満の方の場合(後期高齢者医療制度対象者を除く)

  •   ・70歳以上の方については、外来分は被保険者一人ひとりの計算ですが、入院がある場合には世帯単位での計算(外来もある場合は外来分+入院分)になります。

【70歳以上の方の限度額】
区 分 外来分の限度額
(個人ごと)
外来+入院の限度額(世帯単位)
3回目まで 4回目以降
現役並み所得者 44,400円 80,100円
※医療費が267,000円を超えた場合
80,100円+(医療費の総額−267,000円)×1%
44,400円
一般 12,000円 44,400円
低所得U 8,000円 24,600円
低所得T 8,000円 15,000円

★限度額適用認定証について
 入院や外来で高額な医療費がかかる場合、事前に「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)の交付を受けていれば、病院の窓口で提示していただくことで、病院での支払いを自己負担限度額までにおさえられます。
 必要な方は、事前にお住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)に交付申請を行って下さい。

 ※国保の保険料(税)を滞納されている場合には、限度額適用認定証を交付できないことがあります。

★高額介護合算療養費
 年間の医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険の両方の自己負担を合算し、年間の限度額を超えた場合には、申請により超えた分が高額介護合算療養費として後から支給されます。
 詳しくは、お住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)にお尋ねください。

保険料(税)について

★国保は保険料(税)で成り立っています
 国保に加入している方は、給付受ける権利とともに、保険料(税)を納める義務があります。
 保険料(税)は、医療費のための貴重な財源です。国保の保険料(税)収納が不足すると、十分な給付が行えなくなり、結果として国保に加入している方の医療費負担が大きくなってしまいます。
 必ず納期までに納めるようにしましょう。

★国保保険料(税)の軽減・減免
 所得や生活状況などにより、国保保険料(税)の軽減や減免を受けられる措置があります。
 詳しくは、お住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)にお尋ねください。

 ○低所得世帯に対する軽減措置
   世帯主および世帯内の国保加入者の合計所得が一定金額以下の場合、その所得に応じて軽減措置が受けられる場合があります。
   なお、正しく軽減判定を行うためには、世帯主と世帯内の国保加入者全員の所得の申告が必要になります。
   詳しくは、お住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)にご相談ください。

 ○特例対象被保険者等(非自発的失業者)に対する軽減措置
   倒産・解雇などによる離職や、雇い止めなどによる離職をされた方で条件を満たす方は、保険料(税)が軽減される措置があります。
   この軽減措置を受けるには申請が必要です。詳しくは、お住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)にお尋ねください。

 ○後期高齢者医療制度への移行に伴う軽減措置
   75歳になり被用者保険から後期高齢者医療制度に移られた方の被扶養者だった方が国保に加入した場合、加入時に65歳以上の方についてのみ、申請により、
  保険料(税)の軽減措置を行います。

 ○その他の保険料(税)の減免制度
   特別の事情(災害や貧困)によって保険料(税)のお支払いが難しくなった場合には、減免制度等がありますので、お住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、
  国保組合の窓口)にご相談ください。