審査の差異の見える化を図り、不合理な差異の解消を目的として、支払基金では令和3年9月から、令和3年3月31日に支払基金と連名で公表した「審査結果の不合理な差異の解消に向けた工程表」で示された計画のとおり、「審査の差異の可視化レポート」をホームページで公表しています。

　国保における「可視化レポーティング」については、以下の「工程表」のとおり、2024年4月（令和6年4月）に実施することとされていることから、今年度中に「支払基金と結果を比較できる形」及び「PDCAの状況」に関する手法を確立する必要があります。

「審査結果の不合理な差異の解消に向けた工程表」より引用

　今回、国保における可視化レポーティングの実現に向け、2023年（令和5年）4月及び5月の審査結果を用いて、27項目の可視化レポーティングを試験的に実施し、その結果を国保中央会のホームページで公表することとなりました。

国保における可視化レポーティングの構成について

　国保における可視化レポーティングは、「検証前レポート」と「検証後レポート」の２種類のレポートで構成されています。

検証前レポート

　検証前レポートは、国保連合会の審査会にて審査されたレセプトのうち、可視化レポーティング対象のコンピュータチェック付箋が貼付されたレセプト件数を総数として、下記の割合を示しています。

• ●請求どおりとした事例（職員）
• ●請求どおりとした事例（審査委員）
• ●査定等適切な処理がされた事例

 

検証後レポート

　検証後レポートは、検証前レポートにて何かしらの理由で職員・審査委員が請求どおりとした事例について、その理由が適切な理由であったか否かを検証したうえで、下記の割合を示しています。

• ●取扱いと異なる審査であった事例（職員起因）
• ●取扱いと異なる審査であった事例（審査委員起因）
• ●適正な審査であった事例

 

国保における可視化レポーティングの活用について

各国保連合会間における結果の比較

　国保における可視化レポーティングは、全国47都道府県の国保連合会にて画一的に実施しているため、各連合会間に生じている審査における不合理な差異の実態を可視化することができます。

　　　　

各国保連合会間における結果の比較イメージ

PDCAサイクルの確立

　可視化レポーティングの実施を通して、審査結果を振り返る（取扱いと異なる審査の事例を職員・審査委員に周知する）機会を設けることで、以後の審査において、不合理な差異の解消につながります。

　　　

結果の推移イメージ

 

国保における可視化レポーティングの対象レセプトについて

　47都道府県国保連合会の審査会にて審査されたすべての医科レセプトが集計対象となります。

国保における可視化レポーティングのスキームについて

　国保における可視化レポーティングの作成・公開は、下記のスキームで実施します。ただし、下記のスキームは、今後必要に応じて適宜見直してまいります。

可視化レポーティングのスキーム