デュロキセチン塩酸塩（ペインクリニック２）

原則として、「デュロキセチン塩酸塩【内服薬】」を「神経障害性疼痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

令和5年3月20日

ミダゾラム�C（消化器内視鏡３）

原則として、「ミダゾラム【注射薬】」を「消化器内視鏡検査及び消化器内視鏡を用いた手術時の鎮静」に対して使用した場合、当該使用事例を審査上認める。

令和5年3月20日

カルバマゼピン（小児神経５）

原則として、「カルバマゼピン【内服薬】」を「発作性運動誘発舞踏アテトーシス」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

アリピプラゾール（小児神経３）

原則として、「アリピプラゾール【内服薬】」を「ジル・ドゥ・ラ・トゥーレット症候群」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

アモキサピン（泌尿器科１１）

原則として、「アモキサピン【内服薬】」を「逆行性射精症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成30年11月9日

プロポフォール（歯科麻酔１）

原則として、「プロポフォール【注射薬】」を「歯科・口腔外科領域における手術又は処置時等の鎮静（留意事項を遵守して使用した場合に限る。）」を目的に静脈内鎮静法で使用した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成30年11月9日

ガバペンチン（ペインクリニック）

原則として、「ガバペンチン【内服薬】」を「神経障害性疼痛」に対して「通常、成人には、ガバペンチンとして300mg〜900mgを1日3回分割経口投与」として処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成30年11月9日

ジクロフェナクナトリウム�D（泌尿器科６)

原則として、「ジクロフェナクナトリウム【外用薬】」を「尿管結石」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成27年2月25日

ジクロフェナクナトリウム�C（泌尿器科５)

原則として、「ジクロフェナクナトリウム【内服薬】」を「尿管結石」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成27年2月25日

ジクロフェナクナトリウム�B（泌尿器科４)

原則として、「ジクロフェナクナトリウム【内服薬】」を「尿管結石」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成27年2月25日

ロキソプロフェンナトリウム水和物�B（泌尿器科３)

原則として、「ロキソプロフェンナトリウム水和物【内服薬】」を「尿管結石」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成27年2月25日

イミプラミン塩酸塩�A（麻酔科２８)

原則として、「イミプラミン塩酸塩【内服薬】」を「末梢性神経障害性疼痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

チザニジン塩酸塩（神経2 5 )

原則として、「チザニジン塩酸塩【内服薬】」を「緊張型頭痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

アミトリプチリン塩酸塩�A（神経2 4 )

原則として、「アミトリプチリン塩酸塩【内服薬】」を「片頭痛」、「緊張型頭痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

硫酸マグネシウム水和物・ブドウ糖（循環器科６)

原則として、「硫酸マグネシウム水和物／ブドウ糖【注射薬】」を「心室頻拍」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

ロピバカイン塩酸塩水和物�A（麻酔科２７)

原則として、「ロピバカイン塩酸塩水和物【注射薬】( 2mg/mL 製剤）」を「伝達麻酔」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

ロピバカイン塩酸塩水和物�@（麻酔科２６)

原則として、「ロピバカイン塩酸塩水和物【注射薬】(2mg/mL製剤・7.5mg/mL製剤）」を「浸潤麻酔」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

リドカイン塩酸塩�B（麻酔科２５）

原則として、「リドカイン塩酸塩【注射薬】（静注・点滴用製剤）」を「静脈内区域麻酔」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日
平成27年10月5日【修正】
平成28年3月7日【修正】

ケトプロフェン（麻酔科２４)

原則として、「ケトプロフェン【注射薬】」を「局所麻酔剤と併用して疼痛部位（トリガーポイント）への局所注入」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

クエチアピンフマル酸塩（神経２２)

原則として、「クエチアピンフマル酸塩【内服薬】」を「パーキンソン病に伴う幻覚、妄想、せん妄等の精神病症状」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

ロキソプロフェンナトリウム水和物�A（歯科４)

原則として、「ロキソプロフェンナトリウム水和物【内服薬】」を「顎関節症の関節痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ナプロキセン（歯科３)

原則として、「ナプロキセン【内服薬】」を「顎関節症の関節痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ジクロフェナクナトリウム�A（歯科２)

原則として、「ジクロフェナクナトリウム【内服薬】」を「顎関節症の関節痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

臭化ジスチグミン（眼科８)

原則として、「臭化ジスチグミン【外用薬】」を「片眼弱視」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

硫酸マグネシウム水和物�A（麻酔科１６)

原則として、「硫酸マグネシウム水和物【注射薬】」を「子澗」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

リドカイン�A（麻酔科１５)

原則として、「リドカイン【注射薬】」を「難治性疼痛治療」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ミダゾラム（麻酔科１４)

原則として、「ミダゾラム【注射薬】」を「区域麻酔時の鎮静」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

チオペンタールナトリウム（麻酔科１３)

原則として、「チオペンタールナトリウム【注射薬】 」を「低酸素性脳症」、「外傷性脳挫傷」、「脳炎」、「脳浮腫」、「開頭手術後」、「けいれん重積発作」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

リドカイン�@（小児科３０)

原則として、「リドカイン【注射薬】」を「けいれん重積状態を含むてんかん重積状態」、「頻脈性不整脈及び現行の適応症について小児」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

リスペリドン（神経１３)

原則として、「リスペリドン【内服薬】」を「器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮状態・易怒性」、「パーキンソン病に伴う幻覚」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ペロスピロン塩酸塩水和物（神経１２) 

原則として、「ペロスピロン塩酸塩水和物【内服薬】」を「器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮状態・易怒性」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ハロペリドール（神経１１) 

原則として、「ハロペリドール【内服薬】【注射薬】」を「器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮状態・易怒性」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

フマル酸クエチアピン（神経１０) 

原則として、「フマル酸クエチアヒ゜ン【内服薬】」を「器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮状態・易怒性」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

メシル酸ペルゴリド（神経９) 

原則として、「メシル酸ペルゴリド【内服薬】」を「L-dopa製剤の併用がないパーキンソン病」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

セレギリン塩酸塩（神経８）

原則として、「セレギリン塩酸塩【内服薬】」を「L-dopa製剤の併用がないパーキンソン病」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日
平成28年10月5日【修正】

ジクロフェナクナトリウム�@（神経７) 

原則として、「ジクロフェナクナトリウム【内服薬】」を「片頭痛」、「筋収縮性頭痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

インドメタシンファルネシル（神経６) 

原則として、「インドメタシンファルネシル【内服薬】」を「片頭痛」、「筋収縮性頭痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

インドメタシン�B（神経５ ) 

原則として、「インドメタシン【内服薬】」を「片頭痛」、「筋収縮性頭痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

クロナゼパム（神経４) 

原則として、「クロナゼパム【内服薬】」を「レム(REM) 睡眠行動異常症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

カルバマゼピン�A（神経３) 

原則として、「カルバマゼピン【内服薬】」を「多発性硬化症に伴う異常感覚・疼痛」、「頭部神経痛」、「頚部神経痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ミダゾラム�A（歯科１) 

原則として、「ミダゾラム【注射薬】」を「歯科診療における静脈内鎮静」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ロキソプロフェンナトリウム水和物�@（神経１) 

原則として、「ロキソプロフェンナトリウム水和物【内服薬】」を「片頭痛」、「緊張型頭痛」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

インドメタシン�A（皮膚科２) 

原則として、「インドメタシン【内服薬】」を「好酸球性膿疱性毛包炎」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

硫酸マグネシウム水和物�@（麻酔科１０) 

原則として、「硫酸マグネシウム水和物【注射薬】」を「心室頻拍症」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ダントロレンナトリウム水和物（麻酔科９) 

原則として、「ダントロレンナトリウム水和物【注射薬】」を「悪性高熱症の抑制」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ベクロニウム臭化物（麻酔科８) 

原則として、「ベクロニウム臭化物【注射薬】」を「人工呼吸時の筋弛緩」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

イミプラミン塩酸塩�@（麻酔科７) 

原則として、「イミプラミン塩酸塩【内服薬】」を「慢性疼痛におけるうつ病· うつ状態」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

アミトリプチリン塩酸塩�@（麻酔科６) 

原則として、「アミトリプチリン塩酸塩【内服薬】」を「慢性疼痛におけるうつ病・うつ状態」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

インドメタシン�@（麻酔科５) 

原則として、「インドメタシン【坐剤】」を「癌性疼痛」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ドロペリドール（麻酔科3 ・麻酔科4 ) 

原則として、「ドロペリドール【注射薬】」を「中枢性鎮痛薬（麻薬を含む。）投与に伴う悪心・嘔吐」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

アトロピン硫酸塩水和物（小児科２３) 

原則として、「アトロピン硫酸塩水和物【注射薬】」を「現行の適応症について小児」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ミダゾラム�@（小児科２２) 

原則として、「ミダゾラム【注射薬】」を「けいれん重積状態を含むてんかん重積状態」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ジアゼパム�A（小児科２１) 

原則として、「ジアゼパム【内服薬・注射薬】」を「てんかん」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

アセチルコリン塩化物（眼科1 ) 

原則として、「アセチルコリン塩化物」を「術中の迅速な縮瞳」を目的に処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ジアゼパム�@（小児科１）

原則として、「ジアゼパム」を「新生児痙攣、鎮静」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

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カルバマゼピン�@（麻酔科１）

原則として、「カルバマゼピン」を「抗痙攣薬の神経因性疼痛、各種神経原性疼痛、がん性疼痛」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ガニレリクス酢酸塩（生殖２）

原則として、「ガニレリクス酢酸塩【注射薬】」を「卵巣過剰刺激症候群の発症リスクが高い症例」に対して使用した場合、当該使用事例を審査上認める。

令和5年3月20日

セトロレリクス酢酸塩（生殖１）

原則として、「セトロレリクス酢酸塩【注射薬】」を「卵巣過剰刺激症候群の発症リスクが高い症例」に対して使用した場合、当該使用事例を審査上認める。

令和5年3月20日

シメチジン（小児６３）

原則として、「シメチジン【内服薬】」を「ＰＦＡＰＡ症候群」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

フロセミド�A（小児神経９）

原則として、「フロセミド【内服薬】」を「高カリウム性周期性四肢麻痺」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

スピロノラクトン�B（小児神経８）

原則として、「スピロノラクトン【内服薬】」を「低カリウム性周期性四肢麻痺」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

アセタゾラミド�A（小児神経７）

原則として、「アセタゾラミド【内服薬】」を「発作性失調症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

アセタゾラミド�@（小児神経６）

原則として、「アセタゾラミド【内服薬】」を「周期性四肢麻痺」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

デキサメタゾンパルミチン酸エステル（小児科６２）

原則として、「デキサメタゾンパルミチン酸エステル【注射薬】」を「二次性血球貪食性リンパ組織球症」に対して投与した場合、当該使用事例を審査上認める。

メドロキシプロゲステロン酢酸エステル（産科婦人科１）

原則として、「メドロキシプロゲステロン酢酸エステル【内服薬】」を「子宮内膜間質肉腫（ただし、低異型度子宮内膜間質肉腫に限る。）」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

アセタゾラミドナトリウム（脳神経外科）

原則として、「アセタゾラミドナトリウム【注射薬】」を「脳梗塞、もやもや病等の閉塞性脳血管障害」における「脳循環予備能（安静時及び負荷時の脳血流量の増加）の検査( SPECT又は非放射性キセノン脳血流動態検査）」を目的に、静脈内に「500〜1000rng又は15〜17mg/kg」を処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成28年10月5日

ジアフェニルスルホン（皮膚科１３)

原則として「ジアフェニルスルホン【内服薬】」を「シェーンライン・ヘノッホ紫斑病」に対し小児に0.5〜1.5mg/Kg/日、成人に50〜150mg/日を処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成26年3月10日

メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム�A（皮膚科１２)

原則として「メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム【注射薬】」を「広汎性円形脱毛症（脱毛が急速に進行している、脱毛巣が25%以上の成人症例）」に対し500mg/日もしくは8mg/Kg/日を3日連続で点滴静注した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成26年3月10日
平成26年2月28日【修正】
平成26年9月19日【修正】
平成27年10月5日【修正】

ニトログリセリン�A（産婦人科６)

原則として「ニトログリセリン【注射薬】」を「分娩時の緊急子宮弛緩」を目的とする治療として、1回60〜90µg、最大100µgを緩徐に静脈内に投与した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成26年3月10日

リュープロレリン酢酸塩（小児科５７)

原則として、「リュープロレリン酢酸塩【注射薬】（キット製剤）」を「中枢性思春期早発症」に対して「4週毎に1回、1.88mg 又は3.75mgを皮下注射」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

カルベジロール（小児科５６)

原則として、「カルベジロール【内服薬】」を「アンジオテンシン変換酵素阻害薬、利尿薬、ジギタリス製剤等の基礎治療を受けている小児の虚血性心疾患又は拡張型心筋症に基づく慢性心不全」に対して「0.05mg/kg/日（最大6.25mg/日）を1日2回に分けて処方開始し、2週間ごとに徐々に増量し、0.35〜0.4mg/kg/日を1日2回に分けて維持。本剤に対する反応性により維持量を増減。」し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

ランジオロール塩酸塩（小児科５５)

原則として、「ランジオロール塩酸塩【注射薬】」を「現行の適応症について小児」に対して「2.5µg/kg/分で開始し、数分ごとに倍々にして最大80µg/kg/分」処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

メキシレチン塩酸塩（小児科５４)

原則として、「メキシレチン塩酸塩【内服薬】」を「小児の頻脈性不整脈（心室性）」に対して「5〜10mg/kg/日を1日3回に分けて」処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

ピルシカイニド塩酸塩水和物�A（小児科５３)

原則として、「ピルシカイニド塩酸塩水和物【注射薬】」を「現行の適応症について小児」に対して「1〜1.5mg/kgを10分かけて静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

ピルシカイニド塩酸塩水和物�@（小児科５２)

原則として、「ピルシカイニド塩酸塩水和物【内服薬】」を「現行の逼応症について小児」に対して「2mg/kg/ 日を1日3回に分けて」処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

アテノロール（小児科５１)

原則として、「アテノロール【内服薬】」を「小児の頻脈性不整脈（洞性頻脈、期外収縮）」に対して「0.52mg/kg を1日1回」処方した場合及び「20歳未満で体重が成人と同等の者の頻脈性不整脈（洞性頻脈、期外収縮）」に対して「25〜100m g を1日1回」処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

ミルリノン（小児科５０)

原則として、「ミルリノン【注射薬】」を「現行の適応症について小児」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

デノパミン（小児科４９)

原則として、「デノパミン【内服薬】」を「現行の適応症について小児」に対して「11.5(最大3)mg/kg/日を1日3回に分けて（成人量を超えない）」処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

オルプリノン塩酸塩水和物（小児科４８)

原則として、「オルプリノン塩酸塩水和物【注射薬】」を「現行の適応症について小児」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

ベラパミル塩酸塩�A（循環器科８)

原則として、「ベラパミル塩酸塩【内服薬】」を「肥大型心筋症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

ビソプロロールフマル酸塩（循環器科７)

原則として、「ビソプロロールフマル酸塩【内服薬】」を「肥大型心筋症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

アルプロスタジル�A（形成外科1)

原則として、「アルプロスタジル【注射薬】」を「血行再建後の血流維持」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

dークロルフェニラミンマレイン酸塩・ベタメタゾン配合（耳鼻咽喉科５)

原則として、「dークロルフェニラミンマレイン酸塩・ベタメタゾン配合【内服薬】」を「好酸球性副鼻腔炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ポラプレジンク（耳鼻咽喉科４)

原則として、「ポラプレジンク【内服薬】」を「味覚障害」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

アルプロスタジルアルファデクス（耳鼻咽喉科３)

原則として、「アルプロスタジルアルファデクス【注射薬】」を「突発性難聴」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

アルプロスタジル�@（耳鼻咽喉科２)

原則として、「アルプロスタジル【注射薬】」を「突発性難聴」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

イソソルビド（耳鼻咽喉科１)

原則として、「イソソルビド【内服薬】」を「急性低音障害型感音難聴」、「内リンパ水腫」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

コハク酸プレドニゾロンナトリウム（眼科９)

原則として、「コハク酸プレドニゾロンナトリウム【注射薬】」を「自己免疫性視神経炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ベラパミル塩酸塩�@（循環器科４・神経２１)

原則として、「ベラパミル塩酸塩【内服薬】」を「ベラパミル感受性心室頻拍」、「片頭痛」、「群発性頭痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

酢酸メテノロン（血液１０)

原則として、「酢酸メテノロン【内服薬】」を「骨髄異形成症候群及び骨髄線維症における貧血改善」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

インスリンアスパルト（遺伝子組換え）（麻酔科２０)

原則として、「インスリンアスパルト（遺伝子組換え）【注射薬】」を「高血糖」、「グルコース・インスリン・カリウム療法(GIK療法）」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

バソプレシン（麻酔科１９)

原則として、「バソプレシン【注射薬】」を「急性低血圧」、「ショック時の補助治療」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ニトログリセリン�@（麻酔科１８)

原則として、「ニトログリセリン【注射薬】」を「異常高血圧」、「開心術後心不全」、「冠動脈虚血」、「肺動脈性肺高血圧症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

フロセミド（麻酔科１７)

原則として、「フロセミド20mg 【注射薬】」を「急性・慢性腎不全による乏尿」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

リン酸デキサメタゾンナトリウム�A（小児科４１)

原則として、「リン酸デキサメタゾンナトリウム【注射薬】」を「急性閉塞性喉頭炎（クループ症候群）」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

プレドニゾロン（小児科４０・神経２０)

原則として、「プレドニゾロン【内服薬】」を「進行性筋ジストロフィー（デウシェンヌ型・ベッカー型）」、「難治性てんかん」、「点頭てんかん」、「非けいれん性てんかん重積状態」、「群発性頭痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日
平成25年2月20日【修正】
平成25年10月1日【修正】
平成27年10月5日【修正】

デキサメタゾン（小児科３９)

原則として、「デキサメタゾン【内服薬】」を「急性閉塞性喉頭炎（クループ症候群）」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム�A（小児科３８)

原則として、「コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム【注射薬】」を「間質性肺炎」、「特発性肺ヘモジデローシス」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日
平成26年2月28日【修正】
平成26年9月19日【修正】
平成27年10月5日【修正】

クロモグリク酸ナトリウム�@（小児科３７)

原則として、「クロモグリク酸ナトリウム【外用薬】」を「現行の適応症について、3 歳以下の小児」の症例でスペーサーを用いての使用に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ニフェジピン（小児科３６)

原則として、「ニフェジピン【内服薬】」を「小児の高血圧」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ジピリダモール（小児科３５)

原則として、「ジピリダモール【内服薬］」を「川崎病冠動脈後遺症合併症の管理」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

カプトプリル（小児科３４)

原則として、「カプトプリル【内服薬】」を「現行の適応症について小児」に処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

カンレノ酸カリウム（小児科３３)

原則として、「カンレノ酸カリウム【注射薬】」を「現行の適応症について小児」に処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ドパミン塩酸塩�A（小児科３２)

原則として、「ドパミン塩酸塩【注射薬】」を「現行の適応症について小児」に処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

l −イソプレナリン塩酸塩（小児科３１)

原則として、「l ーイソプレナリン塩酸塩【注射薬】」を「現行の適応症について小児」に処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

リン酸デキサメタゾンナトリウム�@（神経１５)

原則として、「リン酸デキサメタゾンナトリウム【注射薬】」を「細菌性髄膜炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム�@（神経１４)

原則として、「コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム【注射薬】」を「多発ニューロパチー」、「慢性炎症性脱髄性多発神経根ニューロパチー(CIDP)」、「フィッシャー症候群」、「好酸球性肉芽腫」、「チャグストラウス症候群」、「皮膚筋炎・多発性筋炎・封入体筋炎」、「免疫介在性ニューロパチー」、「進行性全身性硬化症(PSS)」、「パルス療法としての使用」、「急性散在性脳脊髄炎(ADEM)」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

トリアムシノロンアセトニド（眼科４)

原則として、「トリアムシノロンアセトニド【注射薬】」を「黄斑浮腫」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

メトキサレン�A（皮膚科５)

原則として、「メトキサレン【内服薬】」を「乾癬」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

メトキサレン�@（皮膚科４)

原則として、「メトキサレン【外用薬】」を「乾癬」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

アミオダロン塩酸塩（麻酔科１１・麻酔科１２)

原則として、「アミオダロン塩酸塩【注射薬】」を「難治「生かつ緊急を要する場合の、心房細動又は心房粗勧」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム�@ （小児科２８・皮膚科３・神経２）

原則として、「メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム【注射薬】」を「脳炎・脳症」、「髄膜炎」、「肥厚性硬膜炎」、「脊髄炎」、「視神経炎」、「重症筋無力症」、「多発性硬化症」、「慢性炎症性脱髄性多発神経炎」、「ギラン・バレー症候群」、「膠原病・免疫性疾患」、「ベーチェット病」、「Ｂｅｌｌ麻痺」、「トローサ・ハント症候群」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。 

平成23年3月15日
平成26年2月28日【修正】
平成26年9月19日【修正】
平成27年10月5日【修正】
平成29年2月24日【修正】

アドレナリン�B（小児科２７)

原則として、「アドレナリン【注射薬】」を「現行の適応症について小児」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

アドレナリン�A（小児科２６)

原則として、「アドレナリン【外用薬】」を「クループ症候群」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

プロカテロール塩酸塩水和物（小児科２５)

原則として、「プロカテロール塩酸塩水和物【外用薬】」を「乳児の喘鳴症状」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

スピロノラクトン�A（小児科２４)

原則として、「スピロノラクトン【内服薬】」を「現行の適応症について小児」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

クロタミトン（皮膚科１）

原則として、「クロタミトン」を「疥癬」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ファモチジン（小児科１１）

原則として、「ファモチジン」を「胃食道逆流現象」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ヒドロコルチゾンリン酸エステルナトリウム（小児科１０）

原則として、「ヒドロコルチゾンリン酸エステルナトリウム」を「循環系ショック状態」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム（小児科９）

原則として、「ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム」を「循環系ショック状態」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

アメジニウムメチル硫酸塩�A（小児科８）

原則として、「アメジニウムメチル硫酸塩」を「小児の起立性調節障害」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

イソソルビド硝酸エステル（小児科７）

原則として、外用の「イソソルビド硝酸エステル」を「心不全」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

エナラプリルマレイン酸塩（小児科６）

原則として、「エナラプリルマレイン酸塩」を「小児の高血圧、小児の心不全」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日
平成24年3月28日【修正】
平成24年10月18日【修正】
平成27年10月5日【修正】

ヒドロクロロチアジド（小児科５）

原則として、「ヒドロクロロチアジド」を「腎性尿崩症」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

スピロノラクトン�@（小児科４）

原則として、「スピロノラクトン」を「腎性尿崩症」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ジソピラミド（小児科３）

原則として、「ジソピラミド」を「小児の頻脈性不整脈」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

原則として、「ドパミン塩酸塩」を「麻酔時の昇圧、乏尿等の急性循環不全の前状態」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

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アドレナリン�@（循環器科２）

平成23年3月15日

ブドウ糖（透析１）

原則として、「ブドウ糖 50%、70%【注射薬】」を「栄養障害」又は「経口摂取困難」に対して、血液透析、血液濾過、血液透析濾過又は持続緩徐式血液濾過等の治療中に透析回路の静脈側から投与した場合、当該使用事例を審査上認める。

令和5年3月20日

L-アルギニン塩酸塩�A（小児７１）

原則として、「L-アルギニン塩酸塩【注射薬】」を「ミトコンドリア病」に対して使用した場合、当該使用事例を審査上認める。

L-アルギニン塩酸塩�@（小児７０）

原則として「L-アルギニン塩酸塩【内服薬】」を「ミトコンドリア病」に対して使用した場合、当該使用事例を審査上認める。

メトトレキサート�D（小児６６）

原則として、「メトトレキサート【内服薬】」を「ＡＮＣＡ関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症）」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

メトトレキサート�C（小児６５）

原則として、「メトトレキサート【内服薬】」を「高安動脈炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

メトトレキサート�B（小児６４）

原則として、「メトトレキサート【内服薬】」を「若年性皮膚筋炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

シクロスポリン（小児科６１）

原則として、「シクロスポリン【注射薬】」を「二次性血球貪食性リンパ組織球症」に対して投与した場合、当該使用事例を審査上認める。

タクロリムス水和物（小児科６０）

原則として、「タクロリムス水和物【内服薬】」を「若年性特発性関節炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

ミコフェノール酸　モフェチル（小児科５９）

原則として、「ミコフェノール酸　モフェチル【内服薬】」を「ステロイド依存性ネフローゼ症候群」又は「頻回再発型ネフローゼ症候群」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

タクロリムス水和物（小児神経４）

原則として、「タクロリムス水和物【内服薬】」を「ラスムッセン脳炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

アザチオプリン（小児神経２）

原則として、「アザチオプリン【内服薬】」を「全身型重症筋無力症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

シクロスポリン（小児神経１）

原則として、「シクロスポリン【内服薬】」を「慢性炎症性脱髄性多発神経炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

メトトレキサート（神経２９）

原則として、「メトトレキサート【内服薬】」を「多発性筋炎・皮膚筋炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

クロピドグレル硫酸塩（脳卒中）

原則として、「クロピドグレル硫酸塩【内服薬】」を「非心原性脳梗塞急性期」、「一過性脳虚血発作急性期」の再発抑制に対して「通常、成人には、投与開始日にクロピドグレルとして300mgを1日1回経口投与し、その後、維持量として1日1回75mgを経口投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成30年11月9日

チオ硫酸ナトリウム水和物（耳鼻咽喉科1 2)

原則として、「チオ硫酸ナトリウム水和物【注射薬】」を「シスプラチン動脈注射時における副作用軽減目的」で処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

アデノシン三リン酸ニナトリウム水和物�B（循環器科1 0)

原則として、「アデノシン三リン酸ニナトリウム水和物【注射薬】」を「発作性上室頻拍」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

チクロピジン塩酸塩�A（循環器科９)

原則として、「チクロピジン塩酸塩【内服薬】」を「心筋梗塞」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

ヘパリンカルシウム（産婦人科５)

原則として、「ヘパリンカルシウム【注射薬】」を「抗リン脂質抗体症侯群合併妊娠」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

アデノシン三リン酸ニナトリウム�A（耳鼻咽喉科６)

原則として、「アデノシン三リン酸ニナトリウム【内服薬】」を「内耳障害に基づく耳鳴症」、「感音難聴」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

メコバラミン�A（皮膚科１１)

原則として、「メコバラミン【内服薬】」を「帯状疱疹」、「帯状疱疹後神経痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

アスピリン（皮膚科１０)

原則として、「アスピリン【内服薬】」を「網状皮斑に対して血栓・塞栓形成の抑制量程度」として処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ワルファリンカリウム（循環器科５)

原則として、「ワルファリンカリウム【内服薬】」を「心房細軌」、「冠動脈バイパス術」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

アデノシン三リン酸ニナトリウム�@（麻酔科２３)

原則として、「アデノシン三リン酸ニナトリウム【注射薬】」を「心房性（上室性）頻脈」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

乳酸リンゲル（デキストラン加）（麻酔科２２)

原則として、「乳酸リンゲル（デキストラン加）【注射薬】」を「区域麻酔に伴う血圧低下の管理」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ヒドロキシエチルデンプン（麻酔科２１)

原則として、「ヒドロキシエチルデンプン【注射薬】」を「区域麻酔に伴う血圧低下の管理」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

コルヒチン�A（眼科５)

原則として、「コルヒチン【内服薬】」を「ベーチェット病」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

コルヒチン�@（皮膚科７)

原則として、「コルヒチン【内服薬】」を「ベーチェット病」、「掌朗膿疱症」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ヘパリン類似物質（皮膚科６)

原則として、「ヘパリン類似物質【外用薬】」を「アトピー性皮膚炎に伴う乾皮症」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ミゾリビン（小児科２９)

原則として、「ミゾリビン【内服薬】」を「副腎皮質ホルモン剤のみでは治療困難な場合の、腎炎における尿蛋白抑制効果又は腎組織障害の軽減」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ミリモスチム（血液１)

原則として、「ミリモスチム」を「骨髄不全症候群に伴う好中球減少」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

トロンビン（胸部外科1)

原則として、「トロンビン」を「内視鏡生検時出血」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ヘパリンナトリウム（産婦人科１）

原則として、「ヘパリンナトリウム」を「抗リン脂質抗体症候群合併妊娠」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

メコバラミン�@（気道食道１）

原則として、「メコバラミン」を「ベル麻痺、突発性難聴、反回神経麻痺」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

サプロプテリン塩酸塩（小児科１６）

原則として、「サプロプテリン塩酸塩」を「ＢＨ４反応性フェニルアラニン水酸化酵素異常症」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ビオチン（小児科１５）

原則として、「ビオチン」を「ビオチン依存性マルチプルカルボキシラーゼ欠損症」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

リボフラビン（小児科１４）

原則として、「リボフラビン」を「ビタミンＢ２依存性マルチプルアシルＣｏＡ脱水素酵素異常症」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

シアノコバラミン（小児科１３）

原則として、「シアノコバラミン」を「ビタミンＢ１２依存性メチルマロン酸血症」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

チアミン塩化物塩酸塩、チアミン硝化物（小児科１２）

原則として、「チアミン塩化物塩酸塩、チアミン硝化物」を「ビタミンＢ１依存性楓糖尿症、ピルビン酸脱水素酵素異常症」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

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チクロピジン塩酸塩�@（循環器科３）

原則として、「チクロピジン塩酸塩」を「冠動脈ステント留置後の血栓予防」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

シクロホスファミド水和物�C（血栓止血１）

原則として、「シクロホスファミド水和物【内服薬】・【注射薬】」を「後天性血友病Ａ」に対して処方・使用した場合、当該使用事例を審査上認める。

令和5年3月20日

メトトレキサート�E（血液２２、リンパ網内系１）

原則として、「メトトレキサート【注射薬】」を「悪性リンパ腫」に対して使用した場合、当該使用事例を審査上認める。

エトポシド（造血・免疫細胞療法１）

原則として、「エトポシド【注射薬】」を「造血幹細胞移植の前治療」に対して投与した場合、当該使用事例を審査上認める。

放射性医薬品基準ヒドロキシメチレンジホスホン酸テクネチウム(99mTc)（核医学４、神経３０、循環器１２、医学放射線３）

原則として、「放射性医薬品基準ヒドロキシメチレンジホスホン酸　テクネチウム(99mTc)【注射薬】」を「心シンチグラムによる心アミロイドーシスの診断」に対して使用した場合、当該使用事例を審査上認める。

シクロホスファミド水和物（造血細胞移植２）

原則として、「シクロホスファミド水和物【注射薬】」を「血縁者間同種造血細胞移植（ＨＬＡ半合致移植）における移植片対宿主病の抑制」に対して投与した場合、当該使用事例を審査上認める。

レトロゾール（産科婦人科２）

原則として、「レトロゾール【内服薬】」を「子宮内膜間質肉腫（ただし、低異型度子宮内膜間質肉腫に限る。）」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

放射性医薬品基準人血清アルブミンジエチレントリアミン五酢酸テクネチウム（99ｍTC）注射液（核医２）

原則として、「放射性医薬品基準人血清アルブミンジエチレントリアミン五酢酸テクネチウム（99ｍTC）注射液【注射薬】」を「リンパ浮腫」に対して投与した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成30年11月9日

イリノテカン塩酸塩水和物、エトポシド、シスプラチン、カルボプラチン（臨床腫瘍）

原則として、「イリノテカン塩酸塩水和物、エトポシド、シスプラチン、カルボプラチン【注射薬】」を「神経内分泌細胞癌」に対して投与した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成30年11月9日

フルオロウラシル、レボホリナートカルシウム、オキサリプラチン（胃癌）

原則として、「フルオロウラシル、レボホリナートカルシウム、オキサリプラチン【注射薬】」を「症状詳記等により医学的妥当性があると判断」された場合、「胃癌に対するＦＯＬＦＯＸ療法」の投与を審査上認める。 

平成29年3月2日

テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム�A（泌尿器科９)

原則として、「テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム【内服薬】」をサイトカインおよび分子標的薬治療が困難な場合に限り「腎細胞癌」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成28年5月11日

ドセタキセル水和物（泌尿器科８)

原則として、「ドセタキセル水和物【注射薬】」を「尿路上皮癌（腎機能障害がある場合又は二次化学療法として使用される場合に限る）」に対し静脈内に投与した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日
平成29年2月24日【修正】

ゲムシタビン塩酸塩（泌尿器科７)

原則として、「ゲムシタビン塩酸塩【注射薬】」を「転移を有する胚細胞腫· 精巣がん」に対し二次化学療法として静脈内にオキサリプラチン又はパクリタキセルと併用投与した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成27年2月25日

パクリタキセル（泌尿器科２)

原則として「パクリタキセル【注射薬】」を「尿路上皮癌（腎機能障害がある場合又は二次化学療法として使用される場合に限る）」に対し、「A法（通常、成人にはパクリタキセルとして、1日1回210mg/�u (体表面積）を3時間かけて点滴静注し、少なくとも3週間休薬する。これを1クールとして投与を繰り返す。）又はC法（通常、成人にはパクリタキセルとして1日1回80mg/�u(体表面積）を1時間かけて点滴静注し、週1回投与を3週間連続する。これを1クールとして、投与を繰り返す。）により点滴静注」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成26年3月10日

カルボプラチン�B（泌尿器科１)

原則として「カルボプラチン【注射薬】」を「腎機能障害がある尿路上皮癌」に対し点滴静注した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成26年3月10日

テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム（外科２)

原則として「テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム【内服薬】」を「食道癌」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成26年3月10日

エトポシド�A（血液１８)

原則として、「エトボシド【内服薬】」を「急性白血病」、「慢性骨髄単球性臼血病」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

ヒドロキシカルバミド�A（血液１７)

原則として、「ヒドロキシカルバミド【内服薬】」を「急性骨髄性白血病」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

3ーヨードベンジルグアニジン(１２３I）（神経２３・ 核医学１・放射線１）

原則として、「3ーヨードベンジルグアニジン(123I) 【注射薬】」を「パーキンソン病又はレビー小体型認知症の診断のため心筋シンチグラム」に用いた場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

溶連菌抽出物（耳鼻咽喉科９)

原則として、「溶連菌抽出物【注射薬】」を「がま腫」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

シスプラチン�A（耳鼻咽喉科８)

原則として、「シスプラチン【注射薬】」を現行の適応症に対し動脈注射として使用した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

カルボプラチン�A（耳鼻咽喉科７)

原則として、「カルボプラチン【注射薬】」を現行の適応症に対し動脈注射として使用した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

リン酸フルダラビン（血液１４)

原則として、「リン酸フルダラビン【注射薬】」を「造血幹細胞移植の前治療」として処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

メトトレキサート（血液１３)

原則として、「メトトレキサート【注射薬】」を「造血幹細胞移植における移植片対宿主病( GVHD) の管理」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

シタラビン（血液１２)

原則として、「シタラビン【注射薬】」を「造血幹細胞移植前処置」として処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ラニムスチン（血液１１)

原則として、「ラニムスチン【注射薬】」を「造血幹細胞移植前処置」として処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

プランルカスト水和物（小児科４４)

原則として、「プランルカスト水和物【内服薬】」を「現行の適応症について小児」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

クロモグリク酸ナトリウム�A（小児科４３)

原則として、「クロモグリク酸ナトリウム【内服薬】」を「現行の適応症について6 か月末満の乳児」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

メキタジン（小児科４２)

原則として、「メキタジン【内服薬】」を「年長児の気管支喘息・アレルギ一性鼻炎患者」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

シクロホスファミド�A（神経１７)

原則として、「シクロホスファミド【注射薬】」を「ステロイド抵抗性膠原病」、「多発性硬化症」、「慢性炎症性脱髄性多発神経炎( C IDP ) 」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

シクロホスファミド�@（神経１６)

原則として、「シクロホスファミド【内服薬】」を「関節リウマチ」、「慢性炎症性多発ニューロパチー」、「免疫介在性ニューロパチー」、「多発性硬化症」、「重症筋無力症」、「ベーチェット病」、「ステロイド抵抗性膠原病」、「慢性炎症性脱髄性多発神経炎( C IDP) 」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

フルダラビンリン酸エステル（血液９)

原則として、「フルダラビンリン酸エステル【内服薬】」を「慢性リンパ性白血病」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

イホスファミド（血液８)

原則として、「イホスファミド【注射薬】」を「悪性リンパ腫」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日
平成24年3月16日【修正】
平成24年4月4日【修正】
平成27年10月5日【修正】

シスプラチン�@（皮膚科９)

原則として、「シスプラチン【注射薬】」を「悪性黒色腫」、「扁平上皮癌」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ニムスチン塩酸塩（皮膚科８)

原則として、「ニムスチン塩酸塩【注射薬】」を「悪性黒色腫」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ミトキサントロン塩酸塩（血液７)

原則として、「ミトキサントロン塩酸塩」を「骨髄異形成症候群（高リスク群）、難治性の造血器悪性腫瘍」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

イダルビシン塩酸塩（血液６)

原則として、「イダルビシン塩酸塩」を「骨髄異形成症侯群（高リスク群）、難治性の造血器悪性腫瘍」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ダウノルビシン塩酸塩（血液５)

原則として、「ダウノルビシン塩酸塩」を「骨髄異形成症候群（高リスク群）、難治性の造血器悪性腫瘍」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

エノシタビン（血液４）

原則として、「エノシタビン」を「骨髄異形成症候群（高リスク群）、難治性の造血器悪性腫瘍」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ヒドロキシカルバミド�@（血液３）

原則として、「ヒドロキシカルバミド」を「真性赤血球増多症、本態性血小板血症、慢性骨髄単球性白血病」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日
平成24年12月20日【修正】
平成25年4月22日【修正】
平成29年2月24日【修正】

ブスルファン（血液２)

原則として、「ブスルファン」を「造血幹細胞移植前処置」を目的に処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

トレミフェンクエン酸塩（外科１）

原則として、「トレミフェンクエン酸塩」を「閉経前乳癌」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

カルボプラチン�@（産婦人科４）

原則として、「カルボプラチン」を「子宮体癌」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

エトポシド�@（産婦人科３）

原則として、「エトポシド」を「卵巣癌」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ドキソルビシン塩酸塩（産婦人科２）

原則として、「ドキソルビシン塩酸塩」を「卵巣癌」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

ドキシサイクリン塩酸塩水和物�B（小児６９）

原則として、「ドキシサイクリン塩酸塩水和物【内服薬】」を「小児のリケッチア感染症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

アジスロマイシン水和物�B（小児６８）

原則として、「アジスロマイシン水和物【内服薬】・【注射薬】」を「現行の適応症について小児」に対して処方・使用した場合、当該使用事例を審査上認める。

アジスロマイシン水和物�A（小児６７）

原則として、「アジスロマイシン水和物【内服薬】・【注射薬】」を「小児副鼻腔炎」、「百日咳」に対して処方・使用した場合、当該使用事例を審査上認める。

クロファジミン（結核・非結核性抗酸菌症３）

原則として、「クロファジミン【内服薬】」を「多剤耐性結核」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

クロファジミン（結核・非結核性抗酸菌症２）

原則として、「クロファジミン【内服薬】」を「Mycobacterium abscessus症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

イミペネム水和物・シラスタチンナトリウム（結核・非結核性抗酸菌症１）

原則として、「イミペネム水和物・シラスタチンナトリウム【注射薬】」を「肺非結核性抗酸菌症（ただし、対象菌種はMycobacterium abscessus症に限る。）」に対して投与した場合、当該使用事例を審査上認める。

クラブラン酸カリウム・アモキシシリン水和物（歯科薬物療法１）

原則として、「クラブラン酸カリウム・アモキシシリン水和物【内服薬】」を「歯周組織炎」、「歯冠周囲炎」、「顎炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成30年11月9日

ドキシサイクリン塩酸塩水和物�A（皮膚科１４）

原則として、「ドキシサイクリン塩酸塩水和物【内服薬】」を「ざ瘡（化膿性炎症を伴うもの）」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成30年11月9日

クラリスロマイシン（小児用）（歯科５)

原則として、「クラリスロマイシン（小児用）【内服薬】」を「歯周組織炎、顎炎」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成27年2月25日

アンピシリンナトリウム・クロキサシリンナトリウム水和物�A（化学療法７)

�@原則として、「アンピシリンナトリウム・クロキサシリンナトリウム水和物【注射薬】」を「骨髄炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。
�A原則として「アンピシリンナトリウム・クロキサシリンナトリウム水和物【注射薬】」を「感染性心内膜炎」に対し「1回2gを4〜6時間ごとに静脈内に投与(1日8〜12g) 」、「細菌性髄膜炎」に対し「1回2gを4時間ごとに静脈内に投与(1日12g) 」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年10月18日

カナマイシン一硫酸塩（化学療法6)

原則として、「カナマイシン一硫酸塩【内服薬】」を「肝性昏睡時の腸管内殺菌」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

アミカシン硫酸塩�A（血液１９)

原則として、「アミカシン硫酸塩【注射薬】」を「現行の適応症」に対し「1回で1日量を静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

スルファメトキサゾール・トリメトプリム�A（感染症２４)

原則として、「スルファメトキサゾール・トリメトプリム【内服薬】」を「ノカルジア症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

原則として、「塩酸シプロフロキサシン【内服薬】」を「日本紅斑熱」、「サルモネラ（感染）症」、「髄膜炎菌感染症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

ミノサイクリン塩酸塩（感染症２２)

原則として、「ミノサイクリン塩酸塩【内服薬】【注射薬】」を「日本紅斑熱」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

ドキシサイクリン塩酸塩水和物（感染症２１)

原則として、「ドキシサイクリン塩酸塩水和物【内服薬】」を「熱帯熱マラリア」、「レプトスピラ症」、「リケッチア感染症」、「ライム病等のボレリア属感染症」、「日本紅斑熱」、「つつが虫病」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

メロペネム水和物（感染症２０・化学療法５)

原則として、「メロペネム水和物【注射薬】」を「細菌性髄膜炎」に対して「1回2gを8時間毎、静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

ピペラシリンナトリウム�A（感染症１９)

原則として、「ピペラシリンナトリウム【注射薬】」を「現行の適応症」に対し「1回3gを6時間毎、静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

セフタジジム水和物（感染症１８)

原則として、「セフタジジム水和物【注射薬】」を「発熱性好中球減少症」に対し「1回2gを8時間毎、静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

セフォタキシムナトリウム（感染症１７)

原則として、「セフォタキシムナトリウム【注射薬】」を「細菌性髄膜炎」に対し「1回2gを4〜6時間毎、静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

セファゾリンナトリウム水和物（感染症１６)

原則として、「セファゾリンナトリウム水和物【注射薬】」を「現行の適応症の重症例」に対し「1回2gを8時間毎、静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日
平成29年2月24日【修正】

スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム�C（感染症１５)

原則として、「スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム【注射薬】」を「皮膚．軟部組織感染症」に対して「1回3gを6時間毎、静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム�B（感染症１４)

原則として、「スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム【注射薬】」を「扁桃周囲膿瘍」、「顎骨周囲の蜂巣炎」、「喉頭膿瘍」、「咽頭膿瘍」、「虫垂炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム�A（感染症１３)

原則として、「スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム【注射薬】」を「脳膿瘍」に対して「1回3g〜4.5gを6時間毎、静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

ゲンタマイシン硫酸塩（感染症１２)

原則として、「ゲンタマイシン硫酸塩【注射薬】」を「黄色ブドウ球菌等による感染性心内膜炎」に対して「他の抗菌剤と併用」して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

アンピシリンナトリウム�B（感染症１１）

原則として、「アンピシリンナトリウム【注射薬】」を「細菌性髄膜炎」に対して「1 回2gを4時間毎、静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。 

平成24年4月5日
平成29年2月24日【修正】

アンピシリンナトリウム�A（感染症１０）

原則として、「アンピシリンナトリウム【注射薬】」を「リステリア症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日
平成29年2月24日【修正】

アモキシシリン水和物（感染症９・耳鼻咽喉科１１)

原則として、「アモキシシリン水和物【内服薬】」を「急性副鼻腔炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

アミカシン硫酸塩�@（感染症８)

原則として、「アミカシン硫酸塩【注射薬】」を「結核」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

クリンダマイシンリン酸エステル（感染症７)

原則として、「クリンダマイシンリン酸エステル【注射薬】」を「壊死性筋膜炎」、「毒素ショック症候群」に対して「静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

ベンジルペニシリンカリウム�A（感染症６)

原則として、「ベンジルペニシリンカリウム【注射薬】」を「壊死性筋膜炎」に対して「1回200〜400万単位を4〜6時間毎、静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

ベンジルペニシリンカリウム�@（感染症５)

原則として、「ベンジルペニシリンカリウム【注射薬】」を「脳膿瘍」に対して「1 回400万単位を4時間毎、静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

クラリスロマイシン（呼吸器２)

原則として、「クラリスロマイシン【内服薬】」を「好中球性炎症性気道疾患」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上言忍める。

平成23年10月12日

バラシクロビル塩酸塩�A（耳鼻咽喉科１０)

原則として、「バラシクロビル塩酸塩【内服薬】」を「特発性末梢性顔面神経麻痺（ベル麻痺）」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日
平成28年10月5日【修正】

バラシクロビル塩酸塩�@（眼科１０)

原則として、「バラシクロビル塩酸塩【内服薬】」を「急性網膜壊死」、「ヘルペスウイルス性虹彩炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日
平成28年10月5日【修正】

シプロフロキサシン（化学療法４)

原則として、「シプロフロキサシン【注射薬】」を「膿胸．肺膿瘍・肺化膿症・慢性呼吸器疾患の二次感染」、「好中球減少時の不明熱」、「子宮内感染症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ホスホマイシンナトリウム（化学療法３)

原則として、「ホスホマイシンナトリウム【注射薬】」を「緑膿菌を含むバイオフィルム等による多剤耐性菌による感染症（他抗菌薬との併用療法）」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ピペラシリンナトリウム�@（化学療法２)

原則として、「ピペラシリンナトリウム【注射薬】」を「外傷・熱傷・手術創等の二次感染」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ビアペネム（化学療法１)

原則として、「ビアペネム【注射薬】」を「発熱性好中球減少症(FN) 」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

アシクロビル�E（血液１６)

原則として、「アシクロビル【内服薬】」を「ボルテゾミブ使用時の管理」、「造血幹細胞移植時の管理」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

ランソプラゾール、アモキシシリン、クラリスロマイシン（血液１５)

原則として、「ランソプラゾール、アモキシシリン、クラリスロマイシン【内服薬】」を「ヘリコバクター・ヒ° ロリ菌陽性の特発性血小板減少症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

メトロニダゾール（小児科４７)

原則として、「メトロニダゾール【内服薬】」を「プロピオン酸血症、メチルマロン酸血症」の改善とコントロールに対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

アンピシリンナトリウム・クロキサシリンナトリウム�@（小児科４６)

原則として、「アンピシリンナトリウム・クロキサシリンナトリウム【注射薬】」を「現行の適応症について小児」に対して点滴静注した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

アンピシリンナトリウム�@（小児科４５)

原則として、「アンピシリンナトリウム【注射薬】」を「現行の適応症について小児」に対して点滴静注した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日
平成24年3月28日【修正】
平成24年10月31日【修正】
平成27年10月5日【修正】

ミコナゾール（眼科７)

原則として、「ミコナゾール【注射薬】」を「真菌性角膜炎」、「アカントアメーバ角膜炎」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

アシクロビル�D（眼科６)

原則として、「アシクロビル【注射薬】」を「急性網膜壊死」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

フルコナゾール（眼科３)

原則として、「フルコナゾール」を「真菌性角膜炎、アカントアメーバ角膜炎又は真菌による重篤な眼感染症に対する注射液の局所使用（点眼、結膜下注射、硝子体内注射、眼内灌流）又は全身使用」を目的に処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

アシクロビル�C（眼科２)

原則として、内服用又は注射用の「アシクロビル」を単純ヘルペスウイルス又は水痘・帯状疱疹ウイルス感染症である「角膜ヘルベス、角膜内皮炎、桐沢型ぶどう膜炎」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

スルファメトキサゾール・トリメトプリム�@（感染症４）

原則として、「スルファメトキサゾール・トリメトプリム」を「ニューモシスチス肺炎」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム�@（感染症２）

原則として、「スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム」を「皮膚軟部組織感染症、髄膜炎」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

スルタミシリントシル酸塩水和物（感染症１）

原則として、「スルタミシリントシル酸塩水和物」を「手術創などの二次感染、顎炎、顎骨周囲蜂巣炎」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

人免疫グロブリン（小児科２０）

原則として、「人免疫グロブリン」を麻疹、Ａ型肝炎、ポリオの予防及び症状の軽減のため「低出生体重児、新生児」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

アシクロビル�B（小児科１９）

原則として、注射用「アシクロビル」を単純ヘルペスウイルス感染症である「ヘルペス性歯肉口内炎」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

アシクロビル�A（小児科１８）

原則として、内服用「アシクロビル」を単純ヘルペスウイルス感染症である「ヘルペス性歯肉口内炎」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

アシクロビル�@（小児科１７）

原則として、内服用「アシクロビル」を「水痘」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年3月15日

インジゴカルミン注射液（泌尿器科１０）

原則として、「インジゴカルミン注射液【注射薬】」を「尿路損傷部位の検索又は尿管口の位置確認」を目的に、「静注又は尿路内注入薬として使用」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成29年3月2日

インドシアニングリーン（形成外科2)

原則として、「インドシアニングリーン【注射薬】」を「リンパ管静脈吻合術時のリンパ管検索」に対し「手足の皮内・皮下注射として使用」した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成24年4月5日

モルヒネ塩酸塩（神経１９)

原則として、「モルヒネ塩酸塩【内服薬】・【注射薬】・【外用薬】」を「筋萎縮性側索硬化症(ALS) 」、「筋ジストロフィーの呼吸困難時の除痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日

モルヒネ硫酸塩（神経１８)

原則として、「モルヒネ硫酸塩【内服薬】」を「筋萎縮性側索硬化症(ALS ) 」、「筋ジストロフィーの呼吸困難時の除痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。

平成23年10月12日