レセプトの審査とは

レセプトの審査とは

 私たちが病気やけがで保険医療機関(病院、薬局等)に行ったとき、窓口で保険証を見せて、治療に掛かった費用の一部(年齢などによって割合は異なります)を支払います。

 保険医療機関は、残りの治療費用(医療費)について、保険証を交付している保険者(国民健康保険(国保)に加入している方の場合は、市区町村のことを指します)に1ヶ月分の診療行為をまとめた診療(調剤)報酬明細書(レセプトと呼びます)※で請求します。

 保険者は、医療費の支払いを行うに当たり、診療行為が保険診療のルール(療養担当規則、診療報酬点数表等)と照らし合わせ、適正であるかどうか、確認をする必要があります。これを「審査」と呼びます。多様な患者に提供される診療行為の審査には、診療科などによって異なる医療の専門知識も必要になります。
 審査後、保険診療として認められた医療費(患者が自己負担した額を除く)の支払いが行われます。

 医療費の請求、審査、支払いについて、各保険医療機関から多数の保険者にバラバラに請求することは事務負担が大きく、また、受け取る保険者側も処理が煩雑になり支払いの遅れにつながる可能性があります。

 そこで、保険者が、審査・支払業務を審査支払機関に委託することにより、保険医療機関は保険者に直接請求することはなく、各都道府県にある審査支払機関(国保の場合は国民健康保険団体連合会)に請求をすることが出来ます。
 審査支払機関は保険者に代わって審査を行い、保険医療機関への支払まで実施することから迅速な医療費の支払が確保されています。

 円滑な請求、審査・支払業務によって、安定した医療サービスが提供されています。