コンピュータチェックに関する公開基準
コンピュータチェック対象事例
コンピュータチェック対象事例については、以下よりダウンロードできます。
※コンピュータチェック対象事例の診療内容の適否については、審査委員会の医学的判断により決定されています。
コンピュータチェック対象事例
公開(更新)日 | コンピュータチェック対象事例 | 事例数 | お知らせ |
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2021年5月7日 | コンピュータチェック対象事例[ZIP形式:1.23MB] | 81,808 | 更新内容(PDF:267KB) |
2020年11月20日 | コンピュータチェック対象事例[ZIP形式:1.23MB] | 85,562 | 更新内容(PDF:224KB) |
2019年12月4日 |
コンピュータチェック対象事例[ZIP形式:1.32MB] | 86,339 | 更新内容(PDF:163KB) |
2019年2月8日 | コンピュータチェック対象事例[ZIP形式:1MB] | 89,389 | 更新内容(PDF:165KB) |
2018年3月28日 | コンピュータチェック対象事例[ZIP形式:970KB] | 85,779 | 公開内容(PDF:178KB) |
コンピュータチェック対象事例ファイル仕様書
公開(更新)日 | コンピュータチェック対象事例ファイル仕様書 | お知らせ |
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2019年2月8日 | コンピュータチェック対象事例ファイル仕様書[PDF形式:265KB] | 変更内容(PDF:53KB) |
2018年3月28日 | コンピュータチェック対象事例ファイル仕様書[PDF形式:265KB] |
算定ルールに基づくコンピュータチェック
厚生労働省において公表されている「医科及び歯科電子点数表」(以下「電子点数表」という。)については、医療分野のIT化推進、各保険医療機関における診療報酬請求システムや医事会計窓口システム利便性向上のため、その算定ルールを電子化したものとして作成されております。
国保中央会・国保連合会においては、電子点数表における算定ルールについても、コンピュータチェックの対象としておりますので、その内容を公開します。
なお、電子点数表につきましては、厚生労働省ホームページ( https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/tensuhyo.html )をご覧ください。
公開(更新)日 | 算定ルールに基づくコンピュータチェック | お知らせ |
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2020年11月27日 | 算定ルールに基づくコンピュータチェックルール[ZIP:99KB] | |
2020年12月18日 |
公開(更新)日 | 算定ルールに基づくコンピュータチェック | お知らせ |
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2020年11月27日 | 算定ルールに基づくコンピュータチェック仕様書[PDF:368KB] | |
2020年12月18日 | 算定ルールに基づくコンピュータチェック仕様書(歯科)[PDF:368KB] |
お問い合わせ
審査部
〒100-0014 東京都千代田区永田町1丁目11番30号
電話:03-6273-3211
コンピュータチェック公開に関する基本的考え方
国保中央会・国保連合会(以下「国保連合会」という。)では、審査業務の効率化と質の向上を図るために、診療報酬点数表等に定められた算定ルール等をコンピュータに反映し、保険医療機関(医科・歯科)及び保険薬局(以下「保険医療機関等」という。)から請求されたレセプトの診療内容に疑義が生じた項目等についてチェック(コンピュータチェック)を実施している。
今般、審査の透明性の更なる向上に努めること、また、保険医療機関等からの適正なレセプトの提出や、保険医療機関等あるいは保険者における事務処理及び国保連合会における審査業務の効率化につなげることを目的として、コンピュータチェックを公開する。
ただし、コンピュータチェックは、診療内容の適否について、画一的あるいは一律的に適用するものではない。
1 公開の内容(公開事例)
コンピュータチェックを公開する。ただし、次の 1 から 5 までの条件に該当する事例については、保険医療機関等の請求に問題が生じないよう慎重に検討する。
例:診療行為又は調剤行為の必要理由の摘要欄への記載等、コンピュータでチェックできない摘要欄記載事項の確認等
例:診療行為の算定可否に係る前提条件(「同時」、「一連」、「短期間」等)の判断等
例:医薬品の効能・効果に対する適応傷病名の判断等
例:症状等により用法・用量(「適宜増減」、「投与期間」等)の医学(薬学)的な判断等
例:医薬品に関する禁忌使用、上記 1 から 4 までの組合せ等
2 公開の方法
事前に関係団体へ説明を行い、了解を得た上で、順次国保中央会・国保連合会ホームページにて公開する。
3 公開後の検証
公開後は、請求状況や審査結果の影響等について検証する。
4 公開事例の更新
次の 1 から 5 までにより、診療報酬等の取扱いが変更となった場合は、適宜公開事例の変更等を行う。